腕踝針聯(lián)合中藥激光坐浴對(duì)混合痔術(shù)后鎮(zhèn)痛及水腫的效果觀察

李翊 劉巧蓮 朱方億 黃佳 劉清 方茜

(1.遵義醫(yī)科大學(xué)，貴州 遵義 563099；2. 貴州省人民醫(yī)院護(hù)理部,貴州 貴陽(yáng) 550002；3.貴州省遵義市鳳岡縣人民醫(yī)院中醫(yī)科,貴州 遵義 564200)

混合痔是肛腸外科的一種常見病，反復(fù)便血、便秘、腫痛、瘙癢、腫物脫出、分泌物增多等問(wèn)題時(shí)常困擾患者，手術(shù)是較為有效的治療方法之一[1]。但術(shù)后患者常有不同程度的術(shù)區(qū)腫脹及疼痛，極大影響術(shù)后患者預(yù)后及生活質(zhì)量[2]。臨床常選用不同種類的藥物緩解疼痛及水腫，該方法毒副作用大，增加患者住院風(fēng)險(xiǎn)率。腕踝針是張心曙等[3]在電刺激療法治療以神經(jīng)癥為主的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，根據(jù)三陰三陽(yáng)學(xué)說(shuō)，通過(guò)皮下淺刺雙腕踝部的方法來(lái)達(dá)到行氣鎮(zhèn)痛的效果。國(guó)內(nèi)學(xué)者[4-5]將腕踝針運(yùn)用于肛腸疾病術(shù)后的研究，顯示其對(duì)肛腸疾病術(shù)后有良好的鎮(zhèn)痛效果。中藥激光坐浴是將激光坐浴機(jī)聯(lián)合中藥坐浴藥物共同作用于肛腸術(shù)區(qū)，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛、消炎、促進(jìn)修復(fù)等效果[6]。有研究[7-8]分別將中藥激光坐浴運(yùn)用于肛腸術(shù)后患者，通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)其更助于緩解肛腸手術(shù)后的疼痛、水腫與出血問(wèn)題。然而，國(guó)內(nèi)外對(duì)腕踝針聯(lián)合中藥激光坐浴的研究罕有報(bào)道，本研究特將腕踝針聯(lián)合中藥激光坐浴運(yùn)用于內(nèi)痔套扎外痔切除術(shù)后的患者，擬觀察其鎮(zhèn)痛、緩解水腫效果是否更優(yōu)于單純腕踝針治療和單純中藥激光坐浴治療。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年8月-2019年1月遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院中醫(yī)肛腸科中醫(yī)肛腸科的120例進(jìn)行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后的住院患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)分為3組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合“中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)”[4]的混合痔患者，年齡18～80歲；患者無(wú)神經(jīng)及精神類疾病，無(wú)毒品依賴綜合征，無(wú)嗎啡或局麻藥過(guò)敏史；無(wú)肝腎功能不良、糖尿病、胃潰瘍、出血性疾病等病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：暈針者；嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者；不能理解疼痛等級(jí)者；凝血功能異常；伴有直腸息肉、炎性腸病或腸道感染性疾病者；伴嚴(yán)重心、肝、腎等器官疾病者；妊娠或哺乳期者；不能留針至試驗(yàn)所需時(shí)間者；治療依從性差者。脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)：在治療過(guò)程由于不可控因素退出研究者；產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)及出現(xiàn)并發(fā)癥者；擅自調(diào)整治療方案及療效判定困難者。A組40例：男25例，女15例；年齡20～66歲，平均年齡(42.07±10.76)歲；病程1～13年，平均病程(8.73±3.31)年；混合痔40例，其中伴肛裂15例，肛瘺8例。B組40例：男23例，女17例；年齡22～63歲，平均年齡(42.77±11.19)歲；病程2～15年，平均病程(8.40±3.25)年；混合痔40例，其中伴肛裂12例，肛瘺9例。C組40例：男22例，女18例；年齡23～66歲，平均年齡(41.65±11.43)歲；病程1～13年，平均病程(7.75±2.99)年；混合痔40例，其中伴肛裂15例，肛瘺7例。3組患者在研究期間均無(wú)脫落，一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1A組 在接受常規(guī)治療的同時(shí)，術(shù)后第1天開始行中藥激光坐浴治療：應(yīng)用桂林康興醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的激光坐浴機(jī)(KX2000A)，結(jié)合我科中藥配方：苦參配方顆粒、土茯苓配方顆粒、黃柏配方顆粒、白鮮皮配方顆粒或白芷配方顆粒。(1)軟化中藥配方：提前將中藥配方顆粒用70 ℃溫水軟化。(2)調(diào)節(jié)激光機(jī)參數(shù)：水溫40～43 ℃、激光加中藥發(fā)泡按摩10 min、清洗3 min、熱風(fēng)烘干3 min。(3)坐浴：每人每次使用專用坐浴盆與激光機(jī)連接，水溫適宜后坐浴16 min。1次/d，便后為宜，連續(xù)坐浴5 d。

1.2.2B組 在接受常規(guī)治療的同時(shí)，術(shù)后第1天取得患者理解和配合后開始行腕踝針治療，(1)準(zhǔn)備針刺用具：32號(hào)1.0寸(規(guī)格：0.25 mm×25 mm)一次性無(wú)菌毫針。(2)針刺點(diǎn)定位：取雙下肢踝部上約4橫指處1區(qū)和6區(qū)，見圖1。(3)進(jìn)針：以進(jìn)針點(diǎn)為中心，采用75%酒精消毒皮膚5 cm，操作者左手下拉繃緊皮膚，右手持針以30°向心方向斜刺進(jìn)入皮膚后平行進(jìn)針3～5 cm。(4)調(diào)針：進(jìn)行適當(dāng)調(diào)針，以患者無(wú)酸、麻、脹、痛為宜。(5)留針：膠布固定留針2 h，并告知患者勿劇烈運(yùn)動(dòng)，如感到不適則及時(shí)告知護(hù)士進(jìn)行調(diào)針。(6)拔針：拔針后棉簽輕按針刺點(diǎn)。腕踝針治療2 次/d，即9∶00 Am和3∶00 Pm點(diǎn)進(jìn)行施針，療程5 d。

注：1.跟腱內(nèi)緣與內(nèi)踝上三橫指交界外；2.跟腱外緣與外踝上三橫指交界外。圖1 針刺點(diǎn)定位

1.2.3C組 在接受常規(guī)治療的同時(shí)，術(shù)后第1天開始行腕踝針結(jié)合中藥激光坐浴治療：每日9∶00 Am和3∶00 Pm點(diǎn)行腕踝針治療，具體方法同B組；每日1次中藥激光坐浴，具體方法同A組，療程為5 d。

1.3質(zhì)量控制 所研究對(duì)象均簽署知情同意書，由同一組醫(yī)師完成混合痔內(nèi)痔套扎外痔切除術(shù)及后續(xù)治療；術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中麻醉、術(shù)后常規(guī)治療和護(hù)理均一致；腕踝針治療時(shí)均由同一名有資質(zhì)醫(yī)務(wù)人員施針，中藥激光坐浴均由另一人進(jìn)行護(hù)理；疼痛及水腫程度的評(píng)估由經(jīng)過(guò)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)的同一資料收集人員進(jìn)行評(píng)估收集。

1.4安全性評(píng)估 可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)：中藥激光坐浴時(shí)是否出現(xiàn)燙傷、跌倒等；腕踝針埋針期間有無(wú)酸麻脹痛，甚至出現(xiàn)暈針、斷針或彎針等。仔細(xì)判斷不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、癥狀、嚴(yán)重程度、處理措施及消失時(shí)間，并判定其是否與腕踝針治療或中藥激光坐浴有關(guān)，若發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)根據(jù)病情判斷是否中止試驗(yàn)。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1疼痛評(píng)分 采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分法(Visual analogue scale，VAS)[5]進(jìn)行評(píng)分。VAS用數(shù)字0～10 代表不同程度的疼痛，0分為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛，讓患者選擇最能代表疼痛程度的數(shù)字，術(shù)后1～5 d，每隔24 h分別記錄3組患者的VAS評(píng)分。

1.5.2創(chuàng)面水腫評(píng)分 采用4級(jí)計(jì)分法[9]評(píng)定。0分：無(wú)水腫；1分：創(chuàng)緣稍突起，有皮紋；2分：創(chuàng)緣中度突起，皮紋不明顯；3分：創(chuàng)緣重度突起，皮紋消失，皮膚發(fā)亮。分別記錄3組患者術(shù)后1～5 d的創(chuàng)面水腫分值。

2 結(jié)果

2.13組患者術(shù)后疼痛VAS評(píng)分比較 術(shù)后第1天，3組間患者VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第2～5天，3組VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩兩比較中C組患者疼痛VAS評(píng)分顯著低于A組及B組(P<0.05)，而A組與B組術(shù)后每天疼痛VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者術(shù)后疼痛VAS評(píng)分比較 分

2.23組患者術(shù)后創(chuàng)面水腫程度評(píng)分比較 3組間患者術(shù)后第1天及第2天創(chuàng)面水腫程度評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后3～5 d，3組患者創(chuàng)面水腫程度評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩兩比較中C組患者創(chuàng)面水腫程度評(píng)分顯著低于A組及B組(P<0.05)，而A組及B組術(shù)后每天創(chuàng)面水腫程度評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 3組患者術(shù)后創(chuàng)面水腫程度評(píng)分比較

3 討論

3.1混合痔術(shù)后疼痛及水腫護(hù)理的意義 經(jīng)典Milligan-Morgan術(shù)式基礎(chǔ)上改良后的內(nèi)痔套扎外痔切除術(shù)是臨床常用混合痔手術(shù)方法之一，但不免引起術(shù)后出血、腫脹、疼痛等弊端[10-12]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者[13-14]認(rèn)為：手術(shù)的刺激引起肛門括約肌收縮痙攣，導(dǎo)致局部血液循環(huán)受阻，組織水腫進(jìn)而加重疼痛；疼痛反射性引起括約肌收縮、痙攣，局部血液和淋巴回流受阻，進(jìn)而引發(fā)不同程度的術(shù)區(qū)水腫。術(shù)后疼痛及水腫不但會(huì)引發(fā)患者焦慮、失眠、煩躁等心理問(wèn)題，還會(huì)導(dǎo)致一系列生理問(wèn)題，如尿儲(chǔ)留、便秘、血壓增高等，極大地影響患者的創(chuàng)口愈合及生活質(zhì)量。術(shù)后鎮(zhèn)痛、改善微循環(huán)緩解水腫成為肛腸術(shù)后的護(hù)理工作重點(diǎn)之一，目前臨床常采用藥物進(jìn)行止痛和緩解水腫，該方法毒副作用大，極大增加了患者住院期間的風(fēng)險(xiǎn)隱患，降低了患者滿意度。因此選擇操作簡(jiǎn)便、副作用少的有效方法緩解患者疼痛和水腫至關(guān)重要。

3.2腕踝針聯(lián)合中藥激光坐浴應(yīng)用效果 國(guó)內(nèi)外研究[15-17]表明，針灸是相對(duì)安全、廉價(jià)的鎮(zhèn)痛方法，進(jìn)行皮下淺刺的腕踝針止痛效果甚為顯著。其鎮(zhèn)痛機(jī)制可能是：針體進(jìn)入皮下后，針刺部位產(chǎn)生的機(jī)械波與化學(xué)波由最初的獨(dú)立狀態(tài)經(jīng)一定的時(shí)間循經(jīng)運(yùn)行至病灶處后相互協(xié)同振蕩，使病灶局部的鉀、鈣離子等離子通導(dǎo)率迅速升高，從而達(dá)到顯著的止痛效果[7]。該方法能夠疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)陰陽(yáng)，刺激小，起效迅速，患者安全、無(wú)痛苦，同時(shí)取穴部位簡(jiǎn)單，操作簡(jiǎn)便。有研究[18-20]分別將腕踝針運(yùn)用于椎間孔鏡手術(shù)中、無(wú)痛胃鏡檢查及眼科手術(shù)后，均顯示腕踝針有良好的鎮(zhèn)痛作用。中藥激光坐浴采用激光的生物刺激作用，結(jié)合健脾補(bǔ)氣、固脫、佐以清化下焦?jié)駸岬闹兴幮袩崴。浜蠚馀莅茨?jīng)絡(luò)穴位、熱風(fēng)風(fēng)干人體病變組織的方式，可緩解術(shù)后傷口疼痛、肛緣水腫。羅維民等[21]將中藥激光坐浴運(yùn)用于Ⅲ～Ⅳ期混合痔術(shù)后的患者，發(fā)現(xiàn)中藥激光坐浴能有效減輕患者術(shù)后疼痛、肛緣水腫、肛門墜脹感，縮短住院時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間。本研究特將兩者結(jié)合，形成一套治療體系用于混合痔術(shù)后患者的治療，結(jié)果表明：腕踝針聯(lián)合中藥激光坐浴組術(shù)后第2～5天的VAS評(píng)分顯著低于腕踝針組和中藥激光坐浴組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；腕踝針組和中藥激光坐浴組術(shù)后第1～5天的VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。由此可見腕踝針聯(lián)合中藥激光坐浴的鎮(zhèn)痛效果更優(yōu)于單純腕踝針或單純中藥激光坐浴治療。腕踝針聯(lián)合中藥激光坐浴組術(shù)后第3～5天創(chuàng)面水腫程度評(píng)分低于中藥激光坐浴組和腕踝針組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；腕踝針組和中藥激光坐浴組術(shù)后第1～5天的水腫程度評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說(shuō)明腕踝針聯(lián)合中藥激光坐浴緩解混合痔術(shù)后創(chuàng)面水腫明顯優(yōu)于單純行中藥激光坐浴或單純行腕踝針治療。分析原因：腕踝針的施針部位遠(yuǎn)離術(shù)后疼痛區(qū)域，經(jīng)針刺后產(chǎn)生的電位沖動(dòng)沿神經(jīng)纖維傳向大腦皮層，從而降低病灶部位的組織感覺(jué)閾，增強(qiáng)傳入的沖動(dòng)敏感性，使病灶部位興奮，緩解肌肉痙攣，恢復(fù)血液循環(huán)[22]；與此同時(shí)我科自制的中藥有清熱解毒、消腫散節(jié)止痛的功效，其用于激光坐浴，紅外線、溫?zé)崃椭兴幍膮f(xié)同作用可使肛門括約肌松弛，加速術(shù)區(qū)血流，緩解術(shù)區(qū)水腫與疼痛。同時(shí)腕踝針和中藥激光坐浴有良好的協(xié)同作用，止痛的同時(shí)緩解肛周水腫，水腫的減輕又可明顯減少疼痛，兩者形成良性循環(huán)。而術(shù)后3組第1天VAS評(píng)分及1～2 d水腫程度評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是由于手術(shù)創(chuàng)傷，患者處于急性應(yīng)激期，術(shù)后水腫和疼痛程度較重，腕踝針和中藥激光坐浴對(duì)其效果不顯著。

綜上所述，腕踝針聯(lián)合中藥激光坐浴較單純腕踝針治療或中藥激光坐浴治療更能止痛和緩解水腫，且操作方便、安全、無(wú)明顯副作用，提高了患者滿意度，值得臨床推廣研究。本研究仍存在不足，由于資源、時(shí)間有限，只能在單中心做隨機(jī)對(duì)照研究，樣本量的不夠充足，可能會(huì)使研究結(jié)果存在偏倚。同時(shí)，腕踝針聯(lián)合中藥激光坐浴在混合痔術(shù)后疼痛水腫的哪個(gè)程度運(yùn)用時(shí)效果更佳未做進(jìn)一步的探究。這可以作為下一步的研究方向，對(duì)術(shù)后選擇更優(yōu)質(zhì)的疼痛水腫治療具有意義。