靜脈輸液港護理管理實踐中存在問題的質性研究

王麗英 薛嵋 陶雍 毛靜玉

(復旦大學附屬腫瘤醫院 復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海 200032)

完全植入式靜脈輸液港(Totally implantable venous access port, TIVAP)，簡稱輸液港，是一種植入患者皮下并能長期留置在體內的閉合靜脈輸液裝置，主要由供穿刺的注射座和中心靜脈導管系統組成，可用于輸注各種藥物、血液及營養支持治療等[1-3]。較其它靜脈通道，輸液港因具有并發癥發生率低、維護周期長、對患者生活質量影響小且能長期使用等優勢，已成為長期靜脈留置的主流模式[4]。為了規范輸液港的管理，國內外相關指南及行業規范[1-2,5]對該輸液裝置的建立、維護、并發癥管理及患者教育等給出臨床實踐的推薦，上海及浙江相關專家(包括醫生、護士等)也相繼制定了輸液港專家共識。由于國內尚無統一相關指南或實踐指導方案，本研究旨在運用質性研究的現象學分析方法，探討輸液港護理實踐中存在問題，為后期輸液港規范化管理提供參考。

1 對象與方法

1.1研究對象 2017年11月-2018年1月，采用目的抽樣法，以樣本飽和為原則，選取上海市血管通路領域專家包含臨床、管理的醫生與護士共9人進行個人深度訪談。訪談對象納入標準：從事輸液港領域工作(臨床實踐或管理)年限≥5年；專業職稱中級及以上；醫院或市級靜脈治療專委會核心成員或負責人。訪談對象一般資料，見表1。

1.2方法

1.2.1資料收集方法 資料收集通過一對一的半結構式個人深度訪談。根據研究目的制定訪談提綱，在文獻查閱和課題成員討論的基礎上，最終確定訪談提綱內容：您所在機構輸液港維護流程或管理制度如何制定的？維護流程主要包含哪些內容？您認為目前該維護實踐中存在哪些問題或困惑及原因？目前輸液相關指南對臨床的指導作用如何？實際訪談過程中，交談內容會在現有訪談提綱的基礎上依據訪談的不斷深入進行適當的調整，每次訪談持續約30～45 min，并在研究對象允許的情況下，對訪談進行全程錄音，訪談期間，做好訪談筆記。訪談對象數量的確定以資料達到飽和為原則。

表1 訪談對象一般資料

1.2.2資料整理與分析 訪談后24 h內對錄音資料按質性資料的方法進行整理與分析。(1)轉錄：反復聆聽錄音、閱讀訪談筆記及轉錄稿，析取并標記含有重要意義的陳述。(2)編碼：對反復出現的觀點進行編碼。(3)類屬分析：將編碼后的觀點進行歸類，以歸類的方式進行內容分析。(4)描述：寫出詳細、無遺漏的描述，升華出主題，返回受訪者處求證。(5)組織：將資料組織為對現象有意義的解釋。

1.2.3研究倫理學考量 訪談前，研究者向訪談對象詳細的解釋研究目的、方法和內容，獲得受訪者知情同意。同時，本研究嚴格遵循保密原則并充分尊重受訪者隱私，所有相關資料不涉及真實姓名，以編號代替且僅供研究者閱讀和分析。本研究通過了研究者所在機構醫院倫理委員會的審核。

2 結果

2.1臨床管理層面

2.1.1缺乏系統深入的輸液港護理培訓 許多受訪者反應目前輸液港相關規范化的護理培訓十分缺乏，且已有培訓中課程數量與內容的安排也相對不夠深入和系統，使得護理人員相關理論欠缺，同時在實踐操作尤其是并發癥的處理方面能力不足。個案6：“現在(在上海)一年有2期經外周靜脈置入的中心靜脈導管(Peripherally inserted central catheter，PICC)維護培訓班，沒有專門輸液港(PORT)的，雖然目前(在上海)PICC準入培訓班里有那么一堂課涉及到PORT，但其實它的安全性比PICC更重要，我們希望將來有專門的PORT培訓，應該請置管醫生來講如置管過程、血管解剖、并發癥的判斷與處理等，理論講完之后最好還有一個禮拜的實踐，現在 PORT不夠普及，也沒有實踐的點。”個案2：“輸液港維護這方面的培訓做的確實比較少，哪怕是我們本院的護士也只是知道確診后的并發癥如何去處理，但不知道怎樣鑒別判斷。”個案1：“有時候護士剛學會換PICC，碰到有PORT，也是叫她操作，那我就覺得存在一定的問題?！?/p>

2.1.2輸液港多學科團隊建設有待加強 許多受訪者反應，目前輸液港的植入主要由具有操作資質的醫生完成，帶管期間導管的維護、使用主要由護士進行，導致護士在處理導管相關并發癥時得不到或無法及時得到足夠的醫療支持。個案1：“碰到護士不能判斷的問題不知道找誰幫忙處理，床位醫生他一般也不管的，因為這方面他接觸的也少?！眰€案1、2、6均反映：出現問題如高熱等，床位醫生也不去排查，就認為是這根導管的原因，并且(認為)是護士引起的。

2.1.3缺乏系統的評估標準及相對統一的并發癥處理流程，經驗成分偏多 輸液港操作前的評估，在內容及判斷方面缺乏科學統一標準，受訪者同時也表示許多臨床問題的判斷與決策多依靠護士經驗。個案3：“操作流程尤其是并發癥的處理流程是我們長期摸索出來的經驗總結，沒有成文的或是哪個書上寫了?！眰€案6：“現在評估沒有一個標準，比如評估哪幾項，如何判斷。大家就好像是經驗上的，上一個護士傳給下一個護士。”

2.1.4材料費用無法納入醫保，引發后續問題 輸液港、無損傷針費用昂貴，目前尚未納入醫保，在某種程度上降低患者規律維護導管的依從性；同時，費用的高昂使得患者對導管的期望值非常高，一旦出現導管相關并發癥，則容易將壓力轉嫁給醫護人員，引發醫療糾紛。個案1：“剛裝上去維護很正常，到后面就‘皮’掉了(不重視)，有些人剛開始拖后一兩天維護發現好像沒什么事情嘛，然后找各種理由(維護)能拖一個星期就是一個星期，因為維護一次要花兩百多塊錢，慢慢拖下去就省了一次維護的費用，你怎么說他也不聽。個案1、4、9均反映：“(患者對導管)期望值高，介紹的時候說是(導管)可以用5～10年甚至更長時間，要是用不到半年就出問題了，心里就可不爽了，會跟你吵。”

2.2臨床實踐層面

2.2.1護士評估意識缺乏且能力不足 大多數受訪者認為臨床一線護士雖然擁有豐富的臨床經驗，但評估意識與能力普遍缺乏，同時對醫生的依賴大，尤其在輸液港并發癥的判斷方面。個案2：“中國的護士多數是做的多，評(估)的少?！眰€案3：“插針之前，如果患者不主動說哪里不舒服，護士只會評估局部皮膚，很少會主動詢問。”個案4：“評估時當我們無法判斷或者只要有疑問時，我們都會去問介入科醫生?！眰€案6：“大家(護士)不是很注重評估，學的往往是操作。護士執行能力強，但主動評估意識欠缺，評判性思維不足?！?/p>

2.2.2患者教育的實施差強人意，且效果評價幾乎空白 許多受訪者表示，患者教育方面如內容的確定，時機的選擇及效果的評價均有待進一步的完善，且目前未能做到個體化施教。個案1：“很系統的教育沒有，只是跟患者講幾個關鍵點，比如插針的時候不好洗澡啊，或者有了這個(輸液港)不要太劇烈的運動啊，剩余的可能就不會講太多?！眰€案2、9：“效果評價還不能做到，病房周轉太快。”

2.2.3不同醫院、不同護理崗位的護士實踐操作能力和規范性過于參差不齊 由于缺乏培訓、輸液港不如PICC等原因，許多受訪者表示目前不同地方的醫院之間或不同崗位如病房與門診?？浦g，護士的操作能力及規范程度相差過多。個案7：“其實很久沒有碰到過感染的情況了，但是最近這一兩年碰到過兩例，仔細詢問患者后發現(輸液港)都是在外院(使)用的，我覺得這(與感染)有很大的相關性。在外院沒有很規范的維護，會導致在使用期間發生這種感染，而且以前也發現過這種規律，有患者過來拆港，詢問發現前兩次在我們醫院用，之后就把方案帶回家了，回去之后在當地醫院用了一兩次就出現感染了，這個也說明跟維護很有關系?！眰€案5也表示：“目前比較大的問題就是不能保證這根導管全程都能規范化標準化使用?！眰€案1、3也表達了病區護士在輸液港操作及并發癥的判斷方面能力欠缺的擔憂。個案8：“出現問題不一定是你這個團隊的原因，因為你這根導管到處在用，沒有受過培訓的人也在用。”

2.2.4臨床實踐中還存在許多困惑需要明確統一的地方 雖然目前有許多涵蓋輸液港相關知識的指南，但相關具體內容較為粗略或不夠全面。受訪者反應較為突出的是港體區域皮膚的管理，包括“如何判斷某種皮膚狀況是否能插針，怎么保護局部區域尤其對于連續輸液的患者或因疾病進展港體區域需要接受放療的患者；確定導管功能時是否需要棄血；導管功能障礙的處理尤其是疑似纖維蛋白鞘包裹時的處理；如何個性化的選擇無損傷針型號。個案1：“那種1個月用1次(輸液港)的問題不大，皮膚都愈合好了，而經常要用的尤其是很瘦、營養差的腫瘤患者，這個地方老插針，局部(皮膚)愈合不了，就容易出問題如感染。”個案3：“疑似纖維蛋白鞘包裹時，造影做過了，尿激酶局封無效，什么時候我需要再給他(尿激酶)封管或者拍片定位，還是醫生判斷是纖維蛋白鞘包裹，前面措施做過后，就可以一直這樣用著？”個案1、3、5：“(選擇無損傷針時)一個是沒有那么多型號供我們選擇，另一方面不知道怎么選擇，害怕(長度)太短引起外滲，那寧愿就長，但太長不好固定針容易松動，還引發張力性損傷，影響患者的舒服度?！?/p>

3 討論

3.1開展系統、深入兼顧理論與實踐的多學科輸液港維護培訓迫在眉睫 本研究中大多數受訪者認為，我國目前輸液港護理實踐中存在的主要問題是缺乏系統深入的多學科培訓，從而在一定程度上也導致護士臨床實踐能力水平的參差不齊。培訓的缺乏不僅阻礙了輸液港這一輸液工具在我國的推廣使用，也在很大程度上影響了帶港患者對輸液港的利用率及維護的依從性，甚至影響他們的生活質量。本研究者團隊對患者的深度訪談發現，許多帶港患者不輕易使用導管(寧愿選擇穿刺外周靜脈)的主要原因是基層醫院護士不會使用或擔心亂使用導管[6]。許立超等[7]也認為目前對中心靜脈通路認識不足，缺乏規范化的植入與使用是影響導管安全使用非常重要的原因, 沈月紅等[8]也認為，目前輸液港植入和維護成本較高，而現在使用和推廣的較大問題在于輸液港的專業護理人員少，維護方法多基于經驗。許多相關指南、規范及專家均明確指出，為了保證患者安全，輸液港置管、維護及并發癥管理等需由接受過相關專業培訓且考核通過的醫護人員開展[10]。隨著輸液港在我國推廣使用的日益增長，具備相應資質護士數量不足的問題日益凸顯，提升臨床護士輸液港維護相關理論及操作水平培訓的實施迫在眉睫。輸液港維護培訓的開展可以效仿PICC的實施模式，做到技術與理論雙培訓，同時重視建設優秀默契的多學科合作團隊、規范化制度及監管流程[7]。

3.2制定科學、詳細的輸液港循證護理實踐方案為目前臨床實踐所需 許多受訪者表明，目前的輸液相關指南及規范，雖然包含有輸液港的內容且具有一定的指導作用，但不夠全面且可操作性不強，所以根據實踐需求，在以往指南、證據總結、專家共識及高質量文獻的基礎上，結合患者意愿和臨床經驗，制定更加詳細、臨床可操作且適合我國人群的輸液港循證護理實踐方案很有必要。盡管輸液港臨床需求和應用日益增長，但國內仍缺乏輸液港臨床指南[5]，目前與輸液港相關的專家共識包括浙江省、上海市和中華醫學會外科學會制定的乳腺癌植入式輸液港專家共識[2,5,10]，但該類多學科專家共識更加偏重輸液港的植入，并發癥的預防與處理等醫療方案的制定，對護士的實際指導參考作用有限。方案的制定不僅能規范統一護士日常的導管維護及使用，更為重要的是在并發癥的預防與管理方面，能幫助護士做到早發現、早診斷、早處理，而不用過度依賴醫生，影響患者處置進度，進而耽誤治療[7]。另一方面,也能為推廣護士培訓提供統一資料。目前已經存在證據[7]顯示，導管末端正確位置、未預防性應用抗菌藥物等均影響輸液港的使用，但更多證據仍需不斷發現、完善及更新，我國學者需積極參與相關研究，制定出更適合我國人群的臨床實踐證據。此外，還需制定相應的管理制度，保證方案有據可依，有規可循。沈月紅等[8]在外科病房開展輸液港維護證據應用項目,證據基于JBI循證衛生保健中心的最佳證據總結,取得了很好的成效。

3.3患者教育的完善是輸液港維護實踐中需要重點改善的方向 輸液港置管與維護因由不同專業人員完成，且多數在門診進行，“教育何時開展，由誰完成，采用什么方式，選擇什么材料，如何評價效果”等問題需確定和規范；在此基礎上，還需針對不同患者的具體情況，采取個體化教育以保證教育的循序漸進、連續有效。完善患者教育是值得醫護人員深思的一個重要主題。以往研究[11-12]顯示，癌癥患者對信息的需求非常大，如果能滿足，即使僅有紙質版材料的提供,也可以減輕患者的焦慮和情緒的不穩定，縮短康復時間，提高患者滿意度,最終改善生活質量。因此,臨床醫護人員應該盡早、定期對患者及照護者開展系統、科學、有效的健康教育，以提高其對輸液港的認知和自我管理能力；且在開展健康教育之前，需詳細評估患者及照護者學習影響因素，包括年齡、認知水平、理解能力、健康素養、語言偏好、學習需求及意愿等，并結合使用不同教學方法，利用多種教學材料如健康手冊、教學視頻、網絡信息等進行循序漸進的教育，語言必須通俗易懂，避免使用醫學術語。有研究[7]提出, 除了提高置管患者的信息知曉度，面向公眾的科普教育，幫助更多的患者及家屬認識到中心靜脈通路的意義和優勢也是值得去做的事情，從而幫助他們參與到輸液工具的選擇和管理中來，并了解導管緊急情況預案，及早就醫。

綜上所述，在輸液港臨床應用推廣之際，開展系統、深入兼顧理論與實踐的輸液港維護培訓迫在眉睫，同時還需制定科學、詳細的輸液港循證護理實踐方案以指導臨床操作，加強和完善患者宣教工作，以保證輸液港的維護護理工作順利進行。