乳腺癌患者就醫延遲過程體驗的質性研究

繆愛云 錢美娟 崔沙沙

(江蘇省南通衛生高等職業技術學校護理系，江蘇 南通 226000)

乳腺癌是全球女性最常見的惡性腫瘤，據報道2018年全球新確診乳腺癌病人占女性惡性腫瘤發病人數的24.2%[1]。國內女性乳腺癌新發病例約占女性惡性腫瘤的16.5%，位居女性惡性腫瘤發病首位[2]。目前，普遍認為早期發現和診斷是提高治療效果、改善預后的關鍵，而早發現和早診斷常受到癌癥患者自身及醫療機構的影響[3]。就醫延遲是指患者首次發現癥狀至首次就診于醫療機構的這一階段，目前較多研究將延遲就醫時間≥3個月作為延遲的界定標準[4]。本研究采用半結構式訪談，了解乳腺癌患者在就醫延遲過程中的感受、原因和看法，從而為促進乳腺癌的早期防治干預和整體護理措施提供參考依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 于2018年6-8月采用目的抽樣方法，選取南通大學附屬醫院出現就醫延遲的乳腺癌患者為研究對象。納入標準：經病理學檢查診斷確診為乳腺癌，無未解決的醫療糾紛；年齡≥18歲 ；病情穩定，意識清楚，理解和表達能力良好；知情同意，自愿參與本研究。排除標準：中途退出或拒絕參加本研究。樣本量按照資料飽和原則確定，最終訪談10例。將研究納入的10例乳腺癌患者進行編碼，患者一般資料見表1。

表1 乳腺癌患者的一般資料(n=10)

1.2方法

1.2.1資料的收集 采用半結構式深度訪談法，根據研究目的制定訪談提綱，對乳腺癌就醫延遲過程中認識、經歷和感受等進行深度訪談。訪談提綱如下：(1)對于延遲就醫您有什么想法？(2)您覺得為什么會出現拖延了一段時間才就醫的情況？(3)就醫延遲給您帶來了什么影響？(4)您認為社會和醫務人員能為改善這個問題做點什么？在訪談過程中嚴格遵守倫理保護原則及自愿原則，在征得患者同意后簽署知情同意書及錄音，訪談時間30～60 min。

1.2.2資料分析 訪談內容全程錄音，訪談結束后及時謄寫文字。將文本資料反復閱讀并逐句從含義層面整理、編碼、分類、歸納、提煉各層主題[5-6]。錄音及文字資料的轉錄與整理在訪談結束后24 h內完成，并由2名研究員共同分析，確保資料準確性和精確性。

1.3倫理問題 本研究的倫理問題經課題組成員審查通過，并獲得護理管理部門及相關科室負責人的許可。遵循知情同意原則，在訪談前向患者解釋研究目的和方法，告知其可隨時退出研究，承諾所有資料僅做研究之用，在研究結束后會銷毀。

2 結果

2.1主題1：就醫延遲的原因

2.1.1早期癥狀體征不明顯，不易引起重視 本組患者中患者A體檢時發現，其他患者均在偶然(如洗澡、穿衣服時)摸到腫塊，僅患者F早期出現過胸部疼痛感。患者A：“我是學校每年都要組織體檢的，以前也就是有一些結石什么的小毛病，乳房上沒有任何不舒服，沒想到今年查出來這么大的問題(沉默)。”患者C：“真的是很偶然的，平時沒有哪里不舒服，一直身體也都很好，就是洗澡的時候摸到右上這兒有個腫塊，其他沒什么特別的感覺。”

2.1.2患者對疾病認知不足 訪談中有7例患者認為腫塊不痛不癢，不是嚴重的問題，從而延誤了治療。患者A：“聽說過乳腺癌，但是具體有什么表現不是很了解。”患者F：“平時月經期乳房會有些脹痛，一直以為問題不大，大概半年前感覺疼得厲害了，跟月經關系也不大了，才引起重視看看的。”患者H：“對乳腺癌不是很懂，摸到了有個東西，也不疼也不癢的，以為是乳腺增生什么的，以為過段時間就會消掉的。”

2.1.3家庭及工作因素 4名患者提到家庭因素，1名患者提到工作因素。患者J：“平時都是我跟老頭兒住在一起，子女都在外地，平時也就打打電話，他們工作忙也不想給他們添麻煩，我自己又不識字，老頭兒腿腳也不方便，去醫院也不方便。”患者E：“家里就是種地的，一年賺不了幾個錢，經濟上困難，醫院能不去就不去的。”患者D：“我是發現了有個腫塊，跟我老公說了，他覺得不要緊的，家里也沒有學醫的可以去咨詢的。”患者C：“平時工作上比較忙，摸到這個腫塊也沒多想，那段時間正好又有個項目比較棘手，也沒有心思多想其他的。”

2.1.4傳統觀念影響 2例患者認為乳腺問題難以啟齒，1名患者存在諱疾忌醫心理。患者D：“乳房上長了個東西總歸感覺不是太光彩的，不太好意思跟別人說，我老公也是覺得不太好意思講。”患者F：“乳房不像其他地方，覺得不好意思去找醫生檢查，萬一碰到男醫生更加覺得尷尬。”患者I：“現在進醫院都是要花不少錢，不管嚴重不嚴重的，想著不看也就好了，自己騙自己肯定不要緊的，也怕查出來有問題心理受不了，畢竟年紀也不大。”

2.2主題2：就醫延遲造成的影響

2.2.1正性影響 (1)認識到及時就醫的重要性，提高了對自身健康的關注。6名患者提到通過這次就醫延遲的經歷意識到及早就醫的重要性和必要性，對自身健康更加關注。患者E：“以前有什么不舒服都扛著，醫院能不去就不去的，現在感覺不舒服還是要早點治，什么也比不上身體重要。”患者C：“以前總覺得工作上有做不完的事情，操不完的心，現在覺得那些都是身外之物(嘆氣)，只有自己的身體才是最應該關注的。”(2)獲得了較多的社會支持。大多數患者都提到得到了很多的社會支持，尤其是來源于家人、親戚、朋友、同事等的關心、照顧和支持。患者H：“如果沒有家人的照顧，我肯定沒這么恢復得好；親戚知道了都拿了錢幫助了我們，孩子有空就會來陪陪我，想到這些還是挺開心的(微笑)……。”

2.2.2負性影響 (1)延誤了病情，影響了治療效果。所有患者均提出就醫延遲造成了病情的延誤，擔心影響治療和護理的效果。患者A：“要是早點能發現這個病就好了，現在拖了一段時間才來看肯定病情更重了，不是都說早期效果才好么，也不知道后面恢復會怎么樣(擔憂)。”(2)增加了經濟和心理的負擔，出現了后悔、愧疚、焦慮、擔憂等不良情緒。9例患者均提到經濟負擔重，2例患者提到增加了自己和家屬的心理負擔。患者H：“住在這兒天天都在花錢，對我們農村的來說負擔太重，我老公為了我的病幾天都睡不著覺，他心疼我也擔心我的病情，要是能早點來看肯定會好一點(低頭)。”所有患者都表示很后悔沒有能夠及時就醫，大多數患者表示自己和家屬均存在焦慮情緒。患者D：“現在肯定是后悔啊，早點發現肯定會好一些。我老公也覺得很后悔啊，他心里總覺得是他疏忽大意了，現在到底要怎么處理，效果會怎么樣(皺眉)。”

2.3主題3：改善措施

2.3.1加大相關知識的宣傳力度 所有患者均提到應該加大宣傳力度，讓群眾對乳腺癌的知識有更多的了解，2例患者提到關于乳房自檢的知識。患者F：“對乳腺癌的知識應該要多做宣傳，讓大家都能早點去醫院看，來了之后護士教了我自檢的方法，挺好用的，應該讓更多人知道自檢怎么做。”

2.3.2提高體檢的普及率 6例患者提到應該組織更多的普查體檢項目，2例患者提出最好是多一些免費的體檢。患者I：“現在看看還是要經常檢查身體，最好是國家多搞一些免費的體檢。”

2.3.3縮短入院等待時長 8例患者提到入院等待時間長，希望能夠盡快安排住院，患者A：“畢竟是這么大的病，肯定是要到大一點的三甲醫院，最好是能讓患者早點住進來，這樣也不至于拖延太長時間。”

3 討論

3.1乳腺癌早期癥狀體征不明顯，建議定期體檢降低就醫延遲率 本研究中患者大多是在偶然情況下發現的，早期癥狀不明顯，不容易引起重視。通過體檢可以及早發現疾病，并且在初期控制并解決，堅持定期體檢，醫生可以根據出現的問題做出詳細的健康促進建議[7]。然而，由于多種原因的制約，部分地區群眾體檢意識不夠強，定期體檢率較低[8-9]，本研究中有患者提出希望能夠增加免費體檢的機會。建議通過加大財政投入讓更多基層群眾能夠獲得更多免費體檢機會，安排高危人群定期篩查，建立居民電子健康檔案，有針對性地開展疾病預防和健康保健，從而提高乳腺癌早期篩出率，降低就醫延遲率。

3.2患者對乳腺癌認識不足，應大力宣傳乳腺癌相關知識 本研究中大多數患者都提到對乳腺癌的知識了解不多，希望能夠得到更多乳腺癌相關尤其是乳房自檢的知識。劉純艷等[10]通過對1 000余名婦女的問卷調查發現，婦女乳房自檢率低下，對乳腺癌及乳房自檢相關知識了解不多。政府和社會可通過多種媒體渠道，如電視、報刊、網絡等媒介宣傳乳腺癌疾病防治知識，提高健康教育的廣度和力度；應多組織相關專業人員深入社區和基層醫院，講解乳腺癌的各項相關知識，從而有效增加群眾對乳腺癌的認知度；再進行有組織、有計劃的乳腺自我檢查指導，使群眾積極進行自我檢查，讓更多人群收益。

3.3醫護人員應糾正不良的傳統觀念，采取科學方法縮短入院等候時間 本研究中有患者存在難以啟齒、諱疾忌醫等錯誤思想，部分患者受到家人錯誤思想的影響，造成了就醫延遲。作為醫護人員應指導婦女樹立正確的就醫意識，糾正不良的傳統觀念。進行針對乳腺癌健康教育時，應普及到所有社區居民，尤其是患者的丈夫、父母及朋友等，呼吁社會關注這一特殊群體。同時本研究中患者提到就醫過程中入院等候時間較長，這在一定程度上對患者的及時就診造成了影響，提出希望能夠縮短入院等待時間的建議。客觀原因在于目前醫院總體資源較匱乏，部分醫院在管理流程和就醫流程上不夠完善，致使患者就醫過程出現諸多問題。提示一方面要從宏觀上解決醫療資源匱乏問題，提高基層和社區的醫療服務質量，實現患者分流；另一方面應從硬件環境和信息系統等方面著手，采用品管圈等科學管理方法提高工作效率，縮短患者排隊時間，使患者享受到更高效更優質的醫療護理服務。

3.4幫助患者挖掘和利用正性影響的積極作用，消除負性情緒和壓力 本研究顯示就醫延遲也給患者帶來了正性的影響，并獲得了較多的社會支持。隨著現代醫學模式的發展，研究者們發現癌癥帶給患者負性情緒體驗的同時，也會促使其表現出與成長相關的積極變化[11]。創傷后成長的存在可以降低患者的負性心理體驗、改善心理狀況、提升健康行為，達到其回歸家庭和社會的身心完好狀態[12]。因此，在對乳腺癌患者進行護理干預時，可以通過改變患者的認知加工，幫助患者挖掘和利用正性影響，及時給予適當的指導，以提升患者的創傷后成長水平[13]。同時本研究中就醫延遲給患者和家屬帶來了一些負面的情緒和壓力，如后悔、愧疚、焦慮、擔憂等。有研究[14-15]顯示，乳腺癌患者及家屬經受了巨大的心理創傷，長期體驗著抑郁、焦慮等負性心理感受。醫護人員應主動關注患者和家屬的不良情緒，通過積極的心理干預，在溝通的過程中挖掘真實情緒和訴求，同時要通過親切的態度和熟練的技巧取得患者及家屬的信任、理解和認同，減輕不良的情緒和壓力。

綜上所述，本研究通過現象學的研究方法，探討了乳腺癌患者就醫延遲的原因及影響，并提出了相應的改善措施，為臨床促進乳腺癌的早期防治干預和整體護理措施提供了參考依據。然而本研究僅為質性研究，樣本量的確定以資料飽和為原則，訪談人數有限，可能存在歸納主題不全面不準確的情況；另外本研究所抽取的是單中心的患者樣本，患者職業以農民居多，抽取的患者人口學特征的代表性方面存在一定局限，未來可進一步完善研究中的不足。希望相關學者加強癌癥就醫延遲方向的研究，深入探討適合國情的干預措施，關注女性群體，普及公眾健康知識，最大限度地減少就醫延遲現象的發生。