容積-黏度吞咽測試在橋小腦角腫瘤患者術后護理中的應用

劉玉霞 王勝文 鐘美濃 蔡有弟 李曉玲 陳妙霞 黃師菊

(中山大學附屬第三醫院 1.神經外科；2.泌尿外科；3.營養科；4.護理部；5.外科，廣東 廣州 510630)

橋小腦角(Cerebellopontine angle,CPA)是位于小腦、橋腦和顳骨巖部之間的不規則間隙，是后組顱神經在硬膜下走行的區域[1]。手術切除橋小腦角區腫瘤時易損傷或牽拉后組顱神經，且術后水腫高峰期后組顱神經受腫脹腦組織的壓迫，使患者易發生飲水嗆咳、吞咽障礙、聲音嘶啞等后組顱神經受損癥狀[2]，而吞咽障礙不及時治療會進一步導致營養不良、誤吸、吸入性肺炎等并發癥的發生[3]，嚴重影響患者康復。目前臨床上常使用洼田飲水試驗進行吞咽障礙篩查，但國外研究[4-5]表明洼田飲水試驗對誤吸預測的敏感度和特異度均不理想。而容積-黏度吞咽測試(Volume-viscosity swallow test)能從吞咽的安全性和有效性兩方面進行吞咽障礙篩查，同時測試出最適合吞咽的容積及稠度。我院神經外科于2018年5-12月，對28例橋小腦角腫瘤患者術后早期行基于容積-黏度吞咽測試的規范化吞咽功能評定與護理，并給予個體化的全程營養護理，獲得快速康復，所有患者未發生誤吸、吸入性肺炎、營養不良并發癥，出院時均能經口進食，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組28例患者中男12例，女16例，年齡32～65歲，病程1個月～10年。所有患者術后病理診斷為橋小腦角區良性腫瘤，其中聽神經瘤22例，腦膜瘤6例。腫瘤直徑<1.5 cm 11例，1.5～3.0 cm 16例，>3.0 cm 1例。入院時聽神經瘤患者均伴有不同程度的聽力下降或耳鳴，其余伴有癥狀為頭暈、頭痛、面部麻木。所有患者入院時沒有嚴重并發癥，容積-黏度吞咽測試結果均為陰性，營養風險篩查2002 (Nutritional risk screening 2002, NRS 2002)評分均<3分。

1.2治療 28例患者均由同一組醫生行“神經電生理監測下橋小腦角區腫瘤切除術”，手術時間(4.2±0.9) h，術后予降顱壓、營養神經、抗炎、護胃、化痰等治療措施。患者術后均神志清醒，能夠配合完成指令性動作。

1.3結果 28例患者術后住院時間為(8.7±1.4) d，出院時容積-黏度吞咽測試安全性指標均為陰性，能夠經口進食；3例患者進食20 mL布丁狀半固體存在分次吞咽。所有患者營養指標(血紅蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白)均達到正常水平。

2 護理

2.1術后常規護理 所有患者術后均予嚴密觀察神志、瞳孔、生命體征變化，觀察傷口愈合情況，預防壓瘡，協助生活護理等常規護理措施。同時加強口腔護理，患者每餐進食后均進行口腔清潔，尤其注意面癱側殘留食物的清潔。

2.2個體化護理

2.2.1面癱護理 本組28例患者均在術后不同時期出現不同程度面癱癥狀。主要的表現有患側眼瞼閉合不全、額紋消失、鼻唇溝變淺、口角歪斜、伸舌偏向一側。面癱患者請針灸科協助針灸治療，同時為患者實施以下護理措施，(1)眼部護理:用生理鹽水棉球清洗眼部分泌物，睡前使用紅霉素眼膏外涂，并用凡士林紗布覆蓋以保持眼部的濕潤。(2)臉部護理:溫水洗臉，患側面部禁止冷熱敷，指導患者用大魚際肌或拇指指腹環形按摩面部。(3)康復訓練指導:指導患者訓練皺眉、閉眼、努鼻、張口、鼓腮、齜牙、吹氣等動作，從少到多，循序漸進，促進神經功能恢復。經過治療與護理，患者面癱癥狀均有明顯改善。

2.2.2心理護理 開顱手術除了給患者帶來身體疼痛、擔心預后以外，還會因面癱、流涎等自我形象的改變，以及術后不能順利進食等因素給患者帶來更沉重的心理壓力。本組患者均有不同程度的情緒改變，其中1例24歲聽神經瘤女性患者，術后難以接受自身形象的改變，出現明顯的情緒波動，拒絕探視，拒絕配合治療、護理措施。針對患者的情況給予以下心理護理措施：(1)向患者詳細解釋出現面癱及吞咽障礙的原因、促進形象及功能恢復的方法。(2)強調各項治療、護理措施對疾病恢復的重要性。(3)以親切的語言與患者進行溝通，建立患者對醫護人員及現代醫療技術的信任。(4)講解恢復成功的案例，增強患者的信心。通過各項心理護理措施，患者逐漸配合針灸治療、口腔功能鍛煉、攝食訓練等，并能夠按照每日容積-黏度吞咽測試結果配合護士的指導進行飲食，未出現誤吸等并發癥。出院前患者可正常經口進食，面癱癥狀較前明顯改善，出院后1個月回訪，患者面部形象完全恢復正常，并能參加正常的日常活動。

2.2.3吞咽護理

2.2.3.1吞咽功能評定 所有患者術后7 d內每日予容積-黏度吞咽測試評定吞咽功能情況，以早期發現吞咽障礙患者，給予針對性的護理措施，避免相關并發癥的發生。容積-黏度吞咽測試流程如下，(1)用物準備：凝固粉(順凝寶3包)，各裝有140 mL水(室溫)的水杯3個，50 mL醫用沖洗器1個，指脈氧監測儀1個。(2)患者準備：所有患者清醒能配合測試，病情允許的情況下床頭盡可能地抬高。交代并確保患者理解操作過程中的配合方法，請患者說出自己的名字或其他短語，以此作為音質的參考，為患者佩戴指脈氧檢測儀監測血氧情況。(3)調配不同稠度液體：將1包(6.4 g)凝固粉緩慢倒入水杯內，攪拌均勻，將水調成糖漿稠度液體；將2包(12.8 g)凝固粉緩慢倒入水杯內，攪拌均勻，將水調成布丁狀稠度半固體。(4)實施操作：為了減少誤吸的風險，不危及患者的健康，測試順序依次為中等糖漿稠度液體、水、布丁狀半固體；從5 mL、10 mL、20 mL由低到高的容積開始測試。測試過程中觀察患者安全性及有效性指標的變化，安全性受損相關指標為患者出現咳嗽、音質改變、血氧飽和度下降，有效性受損相關指標為唇部閉合不全、口腔殘留、分次吞咽、咽部殘留。若測試過程中安全性指標受損，則不進行低稠度及同等稠度高容積的測試(如測試糖漿稠度10 mL患者出現嗆咳，則不進行糖漿稠度20 mL及液體水的測試，直接進入布丁狀半固體的測試)，及時記錄測試結果，出現有效性指標受損做好記錄可以繼續進行測試。容積-黏度吞咽測試流程，見圖1。

圖1 容積-黏度吞咽測試流程圖

2.2.3.2進食途徑及食物的選擇 根據測試結果為患者選擇合適的進食途徑。若患者進食5 mL布丁狀食物便出現安全性指標受損，為了保證患者進食安全，為患者停留胃管進行鼻飼飲食。根據測試結果，按照低稠度、高容積的原則，為患者選擇合適的經口進食的食物，全部測試過程均能完成且結果均為陰性，可正常經口進食。如患者進食5 mL液體水出現了嗆咳，10 mL及20 mL布丁狀食物有分次吞咽，則限制液體水的攝入，為患者選擇糖漿稠度20 mL食物，使用凝固粉將水調成糖漿稠度用于水的補充。本組有2例腫瘤直徑較大的患者在術后第3～5天及第3～6天出現進食5 mL食物發生嗆咳，期間給予停留胃管鼻飼，術后第6天及第7天測試布丁狀半固體安全性通過，給予拔除胃管經口進食布丁稠度食物，無安全性受損。

2.2.3.3吞咽的安全性護理 (1)經口進食患者：若測試過程中有任一稠度安全性指標均為陰性，患者能夠滿足經口進食的需求，為了保證患者的進食安全，需由吞咽專科護士指導家屬食物制作的方法并為患者進行攝食訓練后由家屬喂食。家屬按照營養餐單的內容在護士的協助與指導下準備適合患者吞咽與營養需求的食物，記錄每次的進食種類及量，評估患者每日營養攝入達標情況，調整營養計劃，保證患者的營養需求。本組大部分患者術后7 d內均能夠滿足經口進食的條件，僅有2例患者術后分別限制經口進食3 d及4 d。經口喂食注意事項[6]：安靜舒適的進食環境，避免因分散注意力而引起嗆咳；將食物調配成能夠通過安全測試的稠度，并兼顧食物的色、香、味及溫度；選擇附有保護膠套或邊緣鈍的長柄面淺的勺子；患者術后1～2 d不能坐起時，進食時搖高床頭30°，患者能夠坐起時，坐位下進食，進食時頭部稍前屈；將食物放在健側，以使患者快速感知到食物的存在，促進吞咽動作的啟動；喂食時速度勿過快，吞完一口再吞另一口，過程中勿催促患者，可適當提醒患者；每次進食后均進行口腔清潔，避免口腔內食物的殘留，導致誤吸以及口腔感染的的發生。(2)鼻飼患者：患者布丁狀5 mL仍出現安全性指標受損則限制患者經口進食給予停留胃管鼻飼。鼻飼時注意事項[7]：留置胃管前家屬簽署知情同意書，告知留置胃管的目的及可能導致的損傷與并發癥；置管長度為發際到劍突距離加5 cm，以保證胃管末端達到胃幽門后；使用pH試紙檢測抽出的胃內容物的pH值判斷胃管是否在胃內，檢測pH值1.0～5.5為安全范圍，當不能回抽出胃內容物時，使用X線檢測以確定胃管是否在胃內；置入后每4 h評估一次胃管的位置；標記胃管在體外的長度，喂養時注意觀察有無長度的改變，發現明顯改變時，重新檢測胃管的位置；鼻飼時若無半坐臥位禁忌，抬高床頭30°～45°，鼻飼結束后保持原體位30～60 min；每次喂養量不超過400 mL，溫度38～40 ℃；每次喂養前檢查胃殘留量，胃殘留量>200 mL時，檢查患者有無惡心嘔吐、腹脹、腸鳴音是否正常，調整鼻飼量；每日進行口腔護理2次。

2.3全程營養干預

2.3.1營養風險篩查與營養評定 使用NRS 2002營養風險篩查工具為所有患者進行營養風險篩查，NRS 2002被歐洲腸外腸內營養學會和中國臨床營養學會推薦為住院患者營養風險評定的首選工具[8-9]。該量表信效度良好，使用簡便、具有良好的前瞻性，適用于95%以上的中國住院患者[10]。所有患者在入院時、術后第1天行營養風險篩查，評分<3分者1周后復評，≥3分者請營養專科護士會診，進一步評定患者營養狀況，予全程營養干預。本組患者入院時NRS 2002評分結果均<3分；術后第1天有2例患者的NRS 2002評分<3分，余26例患者評分≥3分；術后1周27例患者NRS 2002評分<3分，僅1例評分為4分，持續為其進行營養干預護理，出院時該患者NRS 2002評分1分，各項營養指標恢復正常。

2.3.2制定個性化營養餐單 根據容積-黏度吞咽測試以及NRS 2002營養風險篩查結果，結合患者體重及臨床檢驗結果，選擇合適的進食途徑，計算患者每日所需熱量以及各營養素的分配，根據患者具體情況選擇合適的腸內營養制劑，制定飲食餐譜，列出每個時間段所需食物/營養液的種類及量，以及所能夠提供的能量，并根據病情變化與轉歸及時調整營養餐譜的內容。密切觀察患者有無消化不良、腹瀉、嘔吐等消化道癥狀，記錄出入量，保證出入量平衡。本組有2例65歲男性患者術后第3～5天容積-黏度吞咽測試結果均為5 mL布丁狀出現安全性指標受損，因此為患者停留胃管。1例患者在間歇鼻飼腸內營養乳劑(瑞素)的第1天出現腹瀉，8 h內解4次稀便，考慮到患者腸內營養不耐受，由于患者年齡較大，且處于臥床狀態，為患者選用含有膳食纖維的腸內營養混懸液佳維體(TPF-FOS)，使用腸內營養泵持續輸注，首日速度為30 mL/h，后逐漸增加至80 mL/h[7]，患者腹瀉癥狀逐漸好轉。

3 小結

吞咽障礙是橋小腦角腫瘤術后患者常見的并發癥[2]，通過早期篩查及時發現吞咽障礙及營養風險，給予全程的營養干預和功能鍛煉指導，滿足營養需求、促進神經功能的恢復，對于疾病的預后起到至關重要的作用。本組28例患者術后7 d內每日均行容積-黏度吞咽測試，能夠觀察到患者吞咽功能的動態變化，及時發現吞咽障礙，從而為患者選擇合適的進食途徑以及適合患者吞咽的容積及稠度；改變了傳統護理中患者出現飲水嗆咳才關注其吞咽問題，只要出現飲水嗆咳便給予留置胃管的護理方法；減少了胃管的留置率，進而減輕了停留胃管給患者帶來的痛苦及減少了胃管的留置導致的食物返流；同時增加了患者經口進食的機會，保留了食物對味蕾的刺激，促進了患者吞咽動作的啟動，更有利于吞咽功能的恢復。此外，營養對患者的疾病康復極為重要，全程系統化的營養干預，包括早期營養篩查、準確的營養評定、具體的營養支持和有效的營養評價，保證患者吞咽安全的前提下滿足其營養的需求，進一步促進疾病的康復。