嬰幼兒尿液標(biāo)本非侵入性采集技術(shù)的最佳證據(jù)總結(jié)

張彩鳳 羅毅 鄧永芳 余卓文 高艷 樂(lè)潔 李佳琦 胡肖銀

(1.廣東省廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，廣東 廣州 510623；2.上海復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院消化科,上海 201102)

尿路感染可引起患兒發(fā)熱與遠(yuǎn)期并發(fā)癥(如高血壓和腎功能下降)，而尿液標(biāo)本采集技術(shù)會(huì)影響尿路感染診斷的及時(shí)性與準(zhǔn)確性，從而可能導(dǎo)致治療過(guò)度或治療不足[1]。美國(guó)兒科學(xué)會(huì)(American academy of pediatrics，AAP)指出高熱嬰幼兒若確定不屬于尿路感染低風(fēng)險(xiǎn)，可通過(guò)最方便的方法獲取標(biāo)本并進(jìn)行尿液分析[2]。若結(jié)果提示尿路感染，則應(yīng)通過(guò)導(dǎo)尿或恥骨上穿刺獲得尿液標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)；若結(jié)果呈陰性，只需要密切隨訪臨床癥狀[2]。然而，由于嬰幼兒不能自行如廁、尿量少及排尿不規(guī)律的特點(diǎn)，其尿液標(biāo)本采集成功率低、采集耗時(shí)過(guò)長(zhǎng)會(huì)影響尿路感染診斷的及時(shí)性。目前國(guó)內(nèi)嬰幼兒尿液標(biāo)本采集方法主要集中在尿袋法[3-4]、棉球法[5]、腹部穴位按摩法[6]等，國(guó)外還報(bào)道了尿墊法[7]、隔空清潔采集尿液法[8]、膀胱刺激法[9-11]等。有1篇懷疑尿路感染嬰幼兒尿液標(biāo)本采集技術(shù)的證據(jù)總結(jié)[12]，包括侵入性與非侵入性采集技術(shù)，但其納入的文獻(xiàn)未涉及國(guó)內(nèi)研究且未對(duì)證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)級(jí)。因此，本研究擬針對(duì)嬰幼兒尿液標(biāo)本非侵入性采集技術(shù)的國(guó)內(nèi)外證據(jù)進(jìn)行總結(jié)分析，旨在為臨床醫(yī)務(wù)人員尿液標(biāo)本采集實(shí)踐提供可操作性的參考意見(jiàn)。

1 資料與方法

1.1檢索策略 采用關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，中文檢索詞為“尿液標(biāo)本采集”“尿液標(biāo)本收集”“尿路感染”“兒童”“兒科”“嬰幼兒”“患兒”“新生兒”，英文檢索詞為“Urine specimen collection”“Urine tract infections”“child”“pediatric”“paediatric”“infant”“newborn”，依照“6S”循證護(hù)理資源分布示意圖進(jìn)行計(jì)算機(jī)證據(jù)檢索，依次為：臨床顧問(wèn)(UPTODATE)、臨床決策循證數(shù)據(jù)庫(kù)(Foreign evidence -based medicine, FEBM)、英國(guó)國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南網(wǎng)(National institute for health and care excellence，NICE)、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)(Registered nurses association of ontario，RNAO)、蘇格蘭院際指南網(wǎng)(Scottish intercollegiate guidelines network，SIGN)、JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)(The joanna briggs institute,JBI)、美國(guó)衛(wèi)生與公共服務(wù)部官網(wǎng)(Agency for healthcare research and quality，AHRQ)、醫(yī)脈通指南、Cochrane Library。同時(shí)，還補(bǔ)充了原始文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)與泌尿?qū)I(yè)網(wǎng)站：PubMed 、中國(guó)知網(wǎng)(CKNI)、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)官網(wǎng)(European association of urology, EAU)。檢索文獻(xiàn)類型為指南、最佳實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)。檢索時(shí)限均為建庫(kù)-2020年4月30日。

1.2文獻(xiàn)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)容涉及嬰幼兒尿液標(biāo)本非侵入性采集方法；翻譯的指南納入原始版本；文獻(xiàn)類型為指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)、專家共識(shí)、最佳臨床實(shí)踐；中文或英語(yǔ)文獻(xiàn)；發(fā)表年限為2020年4月30日之前。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：不能獲得全文；翻譯的指南或指南的解讀版或重復(fù)收錄的指南；非循證指南或證據(jù)總結(jié)；文獻(xiàn)質(zhì)量低的文獻(xiàn)。

1.3文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

1.3.1指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用英國(guó)“臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)”(Appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREE II)[13]：該評(píng)價(jià)工具包括6個(gè)領(lǐng)域23個(gè)主要條目，以及2個(gè)總體評(píng)估條目。6個(gè)領(lǐng)域分別是范圍和目的、參與人員、嚴(yán)謹(jǐn)性、清晰性、應(yīng)用性、獨(dú)立性。每個(gè)條目及2個(gè)總體評(píng)價(jià)條目均按7分劃分等級(jí)，即1代表很不同意、7代表很同意，得分越高說(shuō)明與該條目符合程度越高。

1.3.2證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià)追溯到證據(jù)所依據(jù)的原始文獻(xiàn)，根據(jù)原始文獻(xiàn)類型選擇相應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.3.3專家共識(shí)類指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對(duì)專家意見(jiàn)和專業(yè)共識(shí)類文章的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具[14]。該工具包括6個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目，評(píng)價(jià)者對(duì)每個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷，并最終經(jīng)過(guò)小組討論，決定該文獻(xiàn)質(zhì)量。

1.3.4系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用澳大利亞循證JBI衛(wèi)生保健中心對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[15]。該工具包括11個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目，評(píng)價(jià)者對(duì)每個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷，并最終經(jīng)過(guò)小組討論，決定該文獻(xiàn)質(zhì)量。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量與證據(jù)等級(jí)的評(píng)價(jià)過(guò)程 成立評(píng)價(jià)小組，小組成員為4名碩士學(xué)歷、曾接受過(guò)系統(tǒng)規(guī)范的循證培訓(xùn)且具有10年以上兒科臨床經(jīng)驗(yàn)的研究護(hù)士，在文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)質(zhì)量及證據(jù)分級(jí)評(píng)價(jià)方面具有豐富的經(jīng)驗(yàn)。在文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)時(shí)，臨床指南由4名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)；系統(tǒng)評(píng)價(jià)與原始文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行。若評(píng)價(jià)結(jié)果不一致時(shí)，小組成員則通過(guò)討論后達(dá)成共識(shí)。當(dāng)不同來(lái)源的證據(jù)結(jié)論存在沖突時(shí)，本文遵循的文獻(xiàn)納入原則是循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、證據(jù)發(fā)表時(shí)間優(yōu)先、國(guó)內(nèi)指南優(yōu)先。來(lái)源不同機(jī)構(gòu)的證據(jù)采用的分級(jí)及推薦級(jí)別系統(tǒng)不同，本研究直接應(yīng)用納入文獻(xiàn)原有的證據(jù)分級(jí)和推薦級(jí)別，若無(wú)證據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果則統(tǒng)一采用了2014版JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)進(jìn)行證據(jù)分級(jí)[16-17]。評(píng)價(jià)小組根據(jù)納入文獻(xiàn)的研究設(shè)計(jì)進(jìn)行預(yù)分級(jí)，分為l～5級(jí)，同時(shí)從證據(jù)的可行性(Feasibility)、適宜性(Appropriateness)、意義(Meaningfulness)、有效性(Effectiveness)、經(jīng)濟(jì)性(Economics)5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，確定證據(jù)的推薦級(jí)別，即A級(jí)推薦(強(qiáng)推薦)和B級(jí)推薦(弱推薦)。

2 結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)的一般情況 本研究共檢索到244篇文獻(xiàn)，查重后獲得文獻(xiàn)240篇，閱讀題目和摘要后剔除文獻(xiàn)223篇，獲取剩余17篇文獻(xiàn)的全文，其中無(wú)法獲取全文1篇，閱讀余下文獻(xiàn)全文，并進(jìn)行文獻(xiàn)評(píng)價(jià)，最終納入7篇文獻(xiàn)，其中指南4篇，證據(jù)總結(jié)1篇，系統(tǒng)評(píng)價(jià)2篇，文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。納入文獻(xiàn)的一般特征，見(jiàn)表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納人文獻(xiàn)的一般特征

2.2文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入4篇指南[1,2,18,21]，分別來(lái)源于PubMed、EAU、NICE與醫(yī)脈通。來(lái)自醫(yī)脈通的1篇[21]指南屬于專家共識(shí)類指南，采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對(duì)專家共識(shí)類文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，其評(píng)價(jià)結(jié)果：除條目6“所提出的觀點(diǎn)與以往文獻(xiàn)是否有不一致的地方？”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”，其余評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，經(jīng)討論，該指南總體評(píng)定為“質(zhì)量高”，予納入。余下3篇臨床實(shí)踐指南采用AGREE II量表進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果，見(jiàn)表2。3篇指南 5個(gè)領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化百分率均>50%，屬于強(qiáng)推薦指南證據(jù)[22]，全部納入。

表2 臨床實(shí)踐指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.2證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納人1篇證據(jù)總結(jié)[12]，來(lái)源于計(jì)算機(jī)決策系統(tǒng)層面的UPTODATE臨床顧問(wèn)，所采用證據(jù)來(lái)源于1篇臨床實(shí)踐指南[2]、1篇隊(duì)列研究[23]、3篇類實(shí)驗(yàn)研究[24-26]及一項(xiàng)最佳臨床實(shí)踐[27]，全部納入。

2.2.3系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入2篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)，分別來(lái)自Cochrane library[19]與FEBM[20]。其中1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[20]未提出進(jìn)一步的研究方向，因此“提出的進(jìn)一步研究方向是否恰當(dāng)？”為“不適用”；2篇文獻(xiàn)的其余選項(xiàng)均為“是”，研究設(shè)計(jì)完整，整體質(zhì)量較高，全部納入。

2.3證據(jù)匯總及描述 根據(jù)證據(jù)的納入原則，對(duì)提取的30條證據(jù)進(jìn)行歸納和分析，最終梳理匯總為尿液標(biāo)本采集前準(zhǔn)備、采集時(shí)機(jī)、采集方法、采集實(shí)踐者及標(biāo)本處理等5個(gè)方面11條最佳證據(jù)，見(jiàn)表3。

3 討論

3.1采集前準(zhǔn)備與采集時(shí)機(jī) 尿液標(biāo)本采集前準(zhǔn)備與采集時(shí)機(jī)的最佳證據(jù)來(lái)源于UPTODATE于2018年發(fā)布的1篇證據(jù)總結(jié)[12]、中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部于2011年發(fā)布的1篇指南[21]及AAP于2011年發(fā)布的1篇指南[2]。來(lái)自Cochrane Library于2020年發(fā)布的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)[19]結(jié)果顯示，患兒在尿液標(biāo)本采集前進(jìn)食不足會(huì)降低尿液標(biāo)本采集成功率，因此在采集前應(yīng)給予嬰幼兒進(jìn)食。證據(jù)總結(jié)[12]指出，嬰兒吃奶時(shí)間不宜超過(guò)20 min，研究[30]表明，嬰幼兒在奶后20～30 min便會(huì)開(kāi)始排空膀胱尿液。臨床上，醫(yī)務(wù)人員由于缺少評(píng)估患兒是否進(jìn)食環(huán)節(jié)的意識(shí)，導(dǎo)致經(jīng)常錯(cuò)過(guò)了最佳采集時(shí)機(jī)。推薦醫(yī)務(wù)人員采集嬰幼兒尿液標(biāo)本前，應(yīng)做好進(jìn)食宣教，根據(jù)年齡和體質(zhì)量給予適量進(jìn)食，進(jìn)食時(shí)間不宜超過(guò)20 min(進(jìn)食困難者適當(dāng)延長(zhǎng)進(jìn)食時(shí)間)，在奶后20～25 min開(kāi)始采集尿液標(biāo)本[12,23-24]。系統(tǒng)評(píng)價(jià)[19]提示，在采用膀胱刺激法采集尿液標(biāo)本過(guò)程中，嬰幼兒的哭泣與輕度疼痛發(fā)生率為77%～100%，為預(yù)防/減輕哭泣與疼痛，證據(jù)[12,24]推薦在刺激前進(jìn)行非藥物性鎮(zhèn)痛，如給新生兒進(jìn)行非營(yíng)養(yǎng)性吸吮。臨床上，在進(jìn)行侵入性操作時(shí)，醫(yī)務(wù)人員會(huì)采用分散注意力方式(如觀看動(dòng)畫(huà)片)來(lái)減輕患兒疼痛與提高依從性[31]，推薦醫(yī)務(wù)人員在采集尿液過(guò)程中也應(yīng)采用類似的非藥物性鎮(zhèn)痛法，減輕嬰幼兒的哭泣與疼痛。FEBM于2016年發(fā)布的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[20]則顯示通過(guò)尿袋法采集標(biāo)本的尿培養(yǎng)假陽(yáng)性率高達(dá)61.1%。EAU的指南[1]指出，尿袋法的假陽(yáng)性率很高主要與沒(méi)有做好生殖器的采集前清潔工作有關(guān)，因此采集前應(yīng)注意清潔嬰幼兒會(huì)陰部，尤其是女?huà)肱c包皮過(guò)長(zhǎng)的男嬰。臨床上，醫(yī)務(wù)人員采集中段尿標(biāo)本時(shí)會(huì)嚴(yán)格清潔消毒嬰幼兒的會(huì)陰部，但容易忽視其他尿液標(biāo)本的清潔消毒，導(dǎo)致標(biāo)本被污染，污染率為16%～46.6%[20,23]。推薦醫(yī)務(wù)人員在采集任何類型檢測(cè)的嬰幼兒尿液標(biāo)本前，應(yīng)該使用肥皂液洗手或消毒濕巾擦手，然后用溫水和肥皂徹底清潔嬰兒的生殖器，并用無(wú)菌紗布擦干[2,12,21,23-24]。

3.2采集技術(shù) 嬰幼兒非侵入性尿液標(biāo)本采集技術(shù)的證據(jù)來(lái)源于UPTODATE證據(jù)總結(jié)[12]、AAP指南[2]、NICE指南[18]、Cochrane library系統(tǒng)評(píng)價(jià)[19]、中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部指南[21]、EAU指南[1]，包括以下4類采集方法。

3.2.1尿袋法 AAP指南[2]推薦：若高熱嬰幼兒確定不屬于尿路感染低風(fēng)險(xiǎn)，可通過(guò)最方便的方法獲取尿液標(biāo)本進(jìn)行尿液分析(證據(jù)質(zhì)量：A，強(qiáng)烈推薦)。尿袋法由于無(wú)創(chuàng)性與便利性，往往是臨床醫(yī)務(wù)人員與患兒家長(zhǎng)的首選方法。證據(jù)總結(jié)[12]與我國(guó)指南[21]也推薦，對(duì)于6月齡及以上的嬰幼兒和兒童可采用尿袋收集尿液標(biāo)本。EAU指南[1]明確道：通過(guò)尿袋法獲得的尿液標(biāo)本進(jìn)行尿液分析時(shí)，若試紙對(duì)白細(xì)胞酯酶和亞硝酸鹽均呈陰性，或者顯微鏡分析對(duì)膿尿和細(xì)菌尿均呈陰性，則可以排除尿路感染，而無(wú)需進(jìn)行確認(rèn)性的培養(yǎng)。尿袋法與導(dǎo)尿法作為尿路感染預(yù)測(cè)指標(biāo)的對(duì)比研究結(jié)果[32]顯示，前者敏感性高于后者，因此，研究者推薦通過(guò)尿袋法采集的尿液標(biāo)本來(lái)確定是否有必要進(jìn)行導(dǎo)尿法。對(duì)于6月齡及以上的嬰兒和兒童，推薦醫(yī)務(wù)人員可采用尿袋法收集尿液分析標(biāo)本，定時(shí)察看收集容器(如每隔15 min)，一旦有排尿，立即移除尿袋。

3.2.2膀胱刺激法 一項(xiàng)隊(duì)列研究[23]結(jié)果顯示，膀胱刺激法與導(dǎo)尿法獲取的尿液標(biāo)本污染率為分別16%、6%，兩組間差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。系統(tǒng)評(píng)價(jià)[19]研究結(jié)果表明，膀胱刺激法可提高5 min內(nèi)的尿液標(biāo)本采集成功率(31%～78%)，高于無(wú)膀胱刺激組(12%～33%)，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可知，膀胱刺激法可成為嬰幼兒快速而有效的尿液標(biāo)本采集方法。目前國(guó)外報(bào)道的膀胱刺激法主要有2種：(1)手指敲打與按摩法：助手或父母雙手抱住患兒腋下，使其雙腿懸垂。一名檢查者輕柔地叩擊患兒恥骨皮膚區(qū)域，頻率約為100次/min，持續(xù)30 s，隨后在腰椎旁區(qū)劃圈按摩30 s，重復(fù)交替進(jìn)行，直到排尿，另一名助手在嬰兒會(huì)陰部附近放置一個(gè)無(wú)菌收集器，以收集中段尿液，這一過(guò)程最多持續(xù) 5 min[12,19,23-24]。Antoine tran等[10]的研究結(jié)果顯示，采用該法嬰幼兒的不適發(fā)生率為58.5%，與年齡及體質(zhì)量都成正相關(guān)，而不適是導(dǎo)致該法失敗的一個(gè)重要風(fēng)險(xiǎn)因素。可能因?yàn)槟挲g越大，體質(zhì)量越重，操作者越難正確懸空抱持嬰幼兒，從而導(dǎo)致嬰幼兒產(chǎn)生不適，最終影響膀胱刺激法的施行。因此，證據(jù)推薦該法適用于新生兒及6月齡以下嬰兒[12,19,23-24]。(2)冷鹽水擦拭法[9]：操作者使用一次性塑料鑷子，夾著浸泡在10 mL 2～8 ℃生理鹽水中的紗布，溫和地在嬰兒的恥骨上區(qū)域皮膚進(jìn)行來(lái)回擦拭，持續(xù)5 min。該法雖然成功率高，但家長(zhǎng)對(duì)該刺激法的滿意度較低，可能因?yàn)槔潲}水會(huì)給帶來(lái)不適的冷刺激，與我國(guó)腹部需保暖的育兒觀點(diǎn)相悖，因此也不適合在我國(guó)臨床推廣。目前我國(guó)有關(guān)膀胱刺激法的研究較少，只有喬筠等[6]報(bào)道在采集新生兒中段尿液標(biāo)本采集中，腹部按摩法優(yōu)于尿袋法，前者成功率高于后者,且前者污染率明顯低于后者(P<0.001)。由此可知，手指敲打與按摩的膀胱刺激法有可能成為一種無(wú)創(chuàng)而快速有效的尿液采集方法。推薦醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手指敲打與按摩的膀胱刺激法的相關(guān)培訓(xùn)，對(duì)新生兒及6月齡以下嬰兒可采用該法采集尿液標(biāo)本。

3.2.3隔空清潔采集尿液法 NICE指南[18]與EAU指南[1]均推薦隔空清潔采集尿液法作為嬰幼兒與兒童尿液標(biāo)本的首選采集方法。隔空清潔采集尿液法的具體操作：將嬰幼兒放在看護(hù)者或護(hù)理人員的腿上，在嬰幼兒的生殖器下方放無(wú)菌鋁箔碗；給嬰幼兒進(jìn)食液體食物，等待其自發(fā)排出尿液[1,18]。研究[8]結(jié)果顯示，該法采集尿液標(biāo)本的成功率為64%，平均消耗時(shí)間30.5(11～66)min，但樣本污染率高達(dá)55%。由此可見(jiàn)，隔空清潔采集尿液法是一種耗時(shí)、成功率不高且污染率高的方法。BMJ發(fā)布的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究[9]結(jié)果表明，隔空清潔采集尿液法在5 min內(nèi)的尿液標(biāo)本成功采集率低于膀胱刺激法(P<0.001)。不過(guò)隔空清潔采集尿液法組的家長(zhǎng)滿意度高于膀胱刺激法組(P<0.05)。可能因?yàn)閶雰涸诎螂状碳しǖ目奁c輕度疼痛發(fā)生率為77%～100%[19]，嬰兒哭泣掙扎狀給家長(zhǎng)造成心理打擊，從而降低了對(duì)膀胱刺激法的滿意度。建議醫(yī)務(wù)人員選擇尿液標(biāo)本采集方法前，需要給家長(zhǎng)做好充分宣教與解釋工作，告訴其利弊，尊重家長(zhǎng)的選擇，才能提高采集過(guò)程的配合度，最終提高尿液標(biāo)本采集成功率。

3.2.4尿液收集墊法 NICE指南[18]還指出，若隔空清潔采集尿液法無(wú)法獲得尿液標(biāo)本，則選擇其他非侵入性采集方法，如用尿液收集墊，并強(qiáng)調(diào)使用時(shí)務(wù)必遵循制造商的說(shuō)明。尿液收集墊法的具體操作：父母或臨床醫(yī)生必須用洗必泰或其他清潔劑清潔尿布區(qū)域，在使用干凈的尿布情況下，插入尿墊，等嬰幼兒自行排空后，使用無(wú)菌注射器從墊上吸出至少 0.5 mL尿液，若墊子被大便污染則不可使用[7]。研究[7,33]表明，尿液收集墊法與隔空清潔采集尿液法在標(biāo)本污染率方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但前者的耗時(shí)明顯低于后者。研究[33]還指出，患有尿布疹的兒童不應(yīng)以這種方式收集尿液標(biāo)本。目前，我國(guó)尚未見(jiàn)報(bào)道過(guò)尿液收集墊法，但臨床上多采用棉球法或棉球加尿袋法采集尿液。NICE指南[18]建議不應(yīng)使用棉球、紗布和衛(wèi)生巾來(lái)收集嬰兒和兒童的尿液，而我國(guó)學(xué)者[34-35]發(fā)現(xiàn)棉球采集與非棉球采集的兩組尿液標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果基本一致。但我國(guó)指南[21]也指出，當(dāng)使用棉球采集的尿液樣本需排查外源性污染。臨床上使用的棉球都是非獨(dú)立包裝，取出與保存過(guò)程中容易導(dǎo)致污染。建議醫(yī)務(wù)人員使用棉球法采集尿液標(biāo)本時(shí)，應(yīng)在手消毒后穿戴清潔手套后取出，剩余棉球應(yīng)密封保存。

3.3采集實(shí)踐者 尿液標(biāo)本采集實(shí)踐者的最佳證據(jù)來(lái)源于UPTODATE證據(jù)總結(jié)[12]、中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部指南[21]、EAU指南[1]。證據(jù)[12,21,23-24]指出，嬰幼兒的尿液標(biāo)本應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員完成采集或指導(dǎo)家長(zhǎng)完成采集。采集前的清潔消毒工作與采集過(guò)程操作的規(guī)范性對(duì)尿液標(biāo)本的成功采集具有重要影響[1-2]。臨床上，尿液標(biāo)本基本上均由家長(zhǎng)自行完成，醫(yī)務(wù)人員通常只是給予簡(jiǎn)單宣教，未履行全程指導(dǎo)與監(jiān)督的職責(zé)。證據(jù)推薦醫(yī)務(wù)人員需參與嬰幼兒的尿液標(biāo)本采集過(guò)程，親自采集或在旁全程指導(dǎo)家長(zhǎng)完成，尤其是技術(shù)含量高的采集法，如膀胱刺激法，必須是由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員施行，避免發(fā)生不良事件。

3.4標(biāo)本處理 標(biāo)本處理的最佳證據(jù)來(lái)源于AAP指南[2]、NICE指南[18]、FEBM的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[20]及中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部指南[21]。不能立即送往實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢查的尿液標(biāo)本都必須冷藏，因?yàn)榧?xì)菌在新鮮尿液中溫暖的環(huán)境下會(huì)繼續(xù)增殖，導(dǎo)致細(xì)菌計(jì)數(shù)升高，低溫可以阻止細(xì)菌生長(zhǎng)[2,12,18,21,23,27,36]。AAP指南[2]明確新鮮尿液標(biāo)本(包括保持室溫下排尿后1 h內(nèi)或在冷藏后排尿后4 h內(nèi))，才能確保尿液分析的敏感性和特異性 ；EAU指南[1]也指出，尿液標(biāo)本延遲培養(yǎng)會(huì)導(dǎo)致假陽(yáng)性結(jié)果的發(fā)生率很高。但證據(jù)對(duì)保存尿液標(biāo)本的冰箱溫度要求不一致，我國(guó)指南[21]要求設(shè)置為2～8 ℃，UPTODATE證據(jù)總結(jié)與證據(jù)的原始文獻(xiàn)推薦為4 ℃[12,27,36]，根據(jù)國(guó)內(nèi)指南優(yōu)先原則，建議冰箱溫度設(shè)為2～8 ℃。臨床上，醫(yī)務(wù)人員由于治療工作繁重，往往在尿液標(biāo)本積累到一定數(shù)量后才統(tǒng)一打包送出，且由于很多科室未設(shè)置專門放置標(biāo)本的冰箱，因此標(biāo)本都是在室溫下長(zhǎng)時(shí)間放置，導(dǎo)致尿液標(biāo)本存在延誤送檢與變質(zhì)的風(fēng)險(xiǎn)。此外，臨床上尿液標(biāo)本采集碼都是入院或就診當(dāng)天打印出來(lái)，無(wú)法體現(xiàn)真實(shí)采集時(shí)間。我國(guó)指南[21]建議，在尿液標(biāo)本采集碼上手動(dòng)標(biāo)注采集時(shí)間。因此，建議醫(yī)務(wù)人員設(shè)定專人定時(shí)打包尿液標(biāo)本，保證標(biāo)本的及時(shí)打包送檢；建議臨床科室購(gòu)置放置標(biāo)本的冰箱，保證有效的儲(chǔ)存條件；建議尿液標(biāo)本采集碼上手動(dòng)標(biāo)注采集時(shí)間，以供檢驗(yàn)人員鑒別標(biāo)本質(zhì)量。

4 小結(jié)

嬰幼兒的尿液標(biāo)本采集過(guò)程中，采用恰當(dāng)?shù)牟杉夹g(shù)可有效提高尿液標(biāo)本采集成功率。本研究在2018年UPTODATE證據(jù)總結(jié)[12]的基礎(chǔ)上，總結(jié)并補(bǔ)充了嬰幼兒非侵入性尿液采集技術(shù)、采集前準(zhǔn)備、標(biāo)本處理等方面的最佳循證證據(jù)，為臨床人員的尿液標(biāo)本收集工作提供了證據(jù)支持，其是在中段尿液標(biāo)本培養(yǎng)方面，提供了替代侵入性取樣方法。醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)證據(jù)進(jìn)行臨床實(shí)踐，提高嬰幼兒尿液標(biāo)本的留取成功率，提高臨床護(hù)理工作效率，改善患者結(jié)局。

(致謝：感謝吳艷妮老師對(duì)本論文的悉心指導(dǎo)！)