瘢痕色素脫失的研究進展

繆嘉穎 董繼英 姚敏 李青峰

【提要】 瘢痕的色素脫失是一種常見的并發癥，通常是永久性的，且治療頗為棘手，主要的治療方法包括手術和非手術治療。本文就近年來常用的色素脫失治療方法及治療效果進行綜述。

瘢痕的色素脫失并不少見，是一種非白癜風類型的色素脫失，與外傷的深度有關，常見于自然愈合的部分深Ⅱ度燒傷，多見于手部、頭部和頸部[1-2]。燒傷后色素脫失的病理基礎是表皮基底層色黑色素的缺失。在瘢痕形成的表皮增殖和重塑階段，表皮的黑色素單位受到了瘢痕組織的干擾，由于瘢痕的纖維化抑制了黑素細胞向受損區域的遷移，導致了受損區域黑色素的缺失[3]。這種色素缺失通常是永久性的，且治療頗為棘手。目前主要的治療方法包括手術和非手術治療，手術治療主要采取局部切除、皮膚移植等方法，非手術治療主要為各種光電治療。

1 瘢痕色素脫失的形成原因

由于外傷、燒傷、炎癥感染等產生的瘢痕常伴隨著皮膚瘢痕處色素的改變，

如色素沉著或色素脫失。創傷引起的皮膚基底層的黑素細胞受損和功能障礙影響了正常的色素沉著，導致了色素脫失[4-5]。

在正常的皮膚中，黑色素由表皮基底層中的黑素細胞產生，并由黑素小體轉運至角質形成細胞[5]。在淺Ⅱ度的燒傷中，表皮中含有的色素已被破壞，瘢痕處皮膚通過基底層中的角質形成細胞的遷移來進行再上皮化，黑素細胞從瘢痕邊緣和皮膚附屬器遷移來修復瘢痕處的色素脫失，并且有不同的色素再生的反應機制，目前仍處于研究中[6-7]。但在深Ⅱ度燒傷中，僅可見少量黑色素顆粒和大量纖維結締組織，皮膚附屬器的缺失使得黑素細胞無法遷移來修復瘢痕處的色素脫失，造成瘢痕處的色素永久性的脫失[8]。

2 手術治療

當瘢痕的大小和位置允許時，手術是治療瘢痕色素脫失的首選。一般需要進行兩類手術[8-9]：一類是以去除瘢痕組織為主，另一類是色素細胞的移植手術。

2.1 薄層皮膚移植

如果色素脫失處的面積和位置允許，可以使用全皮的薄皮移植。這是目前最常用的手術方法，可從腹部、背部、臀部等獲取含有完整黑素細胞供體的薄層皮膚，并移植至已剝除脫色區域的瘢痕位置[10]。

Kahn等[11-12]證實了該方法具有良好的術后效果。他們的研究顯示，63%的患者術后瘢痕區域顏色良好，33%達到優秀。但他們也發現了許多術后的不良反應，如移植區的皮脂腺囊腫、色素沉著，以及移植區域的邊界色差和凸起。供區也會產生同等面積的瘢痕，可能有新生的增生性瘢痕。這些都表明該方法不適用于面積較大的色素脫失瘢痕。該技術在利用黑素細胞以移植的皮片為中心向四周遷移的同時，也增加了脫色區域及脫色周邊區域色素過度沉著的風險。

2.2 自體水皰皮移植

自體水皰皮移植治療燒傷后瘢痕色素脫失需要負壓抽吸裝置。使用時，將負壓發皰杯與供區皮膚緊密接觸，以-65～-30 KPa的負壓誘導水皰形成，獲取水皰表皮，再移植至表皮磨削后的色脫區域[13]。Burm等[9]對23位瘢痕色素脫失的患者使用了該方法，在移植后的4～5 d，皮片全部成活，色素脫失區域獲得了非常好的改善，外觀顏色與周邊皮膚基本接近，并且沒有瘢痕增生和復發色素減退等情況。

2.3 微型皮片移植

如果瘢痕色素脫失的面積較大，可以使用微型皮片移植。Lahiri等[14]對63例燒傷后瘢痕色素脫失的患者進行了微型皮片移植治療。他們用直徑1 mm間隔4 mm微型板處理脫色區域，其深度可達真皮層；然后從供皮區獲取皮膚并切成較小的可移植皮片，將其移植至受區，可以治療比供皮區大3～5倍的病灶，減少了供皮區損傷，術后感染、疼痛的風險降低。31例患者共56個治療區域，有70%～100%的移植區域的瘢痕色素成功再生，瘢痕色素更為均勻，且與周圍正常組織沒有明顯邊界，但仍有術后色素沉著的高風險，部分患者在4～6個月后移植的皮片顏色開始變淡。此外還發現，當移植的微型皮片厚度小于0.25 mm時，可以克服供區形成瘢痕[3]。

2.4 細胞懸液噴霧

這種方法可以用更少的供皮面積來改善瘢痕色素脫失，每次取皮的面積僅3～4 cm2。根據色素脫失區域的面積來配置細胞噴劑與皮片面積的比例，然后提取自體色素細胞，準備色素脫失區域，再將一定量的細胞懸液噴灑于創面，用敷料包扎固定。使用這種方法可以覆蓋達供區面積80倍的治療區域，還能夠增加表皮厚度，促進基底層細胞的重建，并使創面色素細胞的數量接近正常范圍[15]。

劉偉等[13]比較了自體水皰皮與自體色素細胞移植治療深度燒傷后瘢痕性色素脫失的臨床治療效果，結果顯示自體水皰皮組的愈合時間明顯短于自體色素細胞組，并且術后3個月的色素恢復有效率明顯更高。但目前自體細胞計數仍存在一些問題，比如細胞提取的方法操作復雜；懸液在噴灑過程中難以做到均勻分布，影響成活率和擴展效果。

此外如將薄皮移植物埋于淺表真皮中、芯片皮膚移植、人工培養的上皮細胞移植等方法[8]，都有一定的療效。但移植后皮片的邊界瘢痕問題以及術后色素過度沉著、供皮區新生瘢痕等問題都亟待解決。

3 非手術治療

隨著光電技術的發展，光電設備越來越多地應用于瘢痕治療，除了改善瘢痕的質地、平整程度，對瘢痕顏色的改善也是其主要的臨床療效之一。目前，光電療法可以作為一種局部增加黑色素的治療方法來糾正色素脫失。

3.1 光電治療改善瘢痕色素脫失

最早用于治療色素脫失的是窄譜UVB激光。Reszko等[16]報道了1例因紅寶石激光治療后產生色素脫失的患者，經窄譜UVB激光治療后，在12個月的隨訪中，該患者的色素脫失被完全治愈。但是，色素脫失的原因和產生的機制對治療效果都有影響，在臨床治療中許多患者的色素改善都是暫時的，復發率較高。

Fritz等[17]評估了308 nm準分子激光在色素減退瘢痕中的療效。9次治療后，通過視覺評估發現，色素糾正率可達70%，但色素水平6個月中逐漸下降至基線，說明瘢痕色素脫失具有高的復發率。

點陣激光對于色素脫失的顯著作用在一系列的病例報告中都有體現。點陣激光產生多個微熱損傷區，周圍有完整的表皮和真皮細胞，可以遷移至損傷區使損傷區快速愈合。并且具有治療后感染風險小，愈合時間短，炎癥后色素沉著少等優點。點陣激光與傳統的剝脫性激光相比，術后不良反應大大減少。

Glaich等[18]使用1 550 nm非剝脫性激光治療7例面部色素減退瘢痕患者，經2～4次治療后，有6例的瘢痕改善了51%～75%。但是，點陣激光在改善瘢痕色素脫失方面的機制仍然不明確，可能是來自周圍的正常皮膚的黑素細胞遷移導致整體色素增加，但是缺乏組織學證據。由于點陣激光還可以刺激膠原蛋白增生和重塑來改善整體膚色，這樣的整體作用使得色素脫失的癥狀進一步改善。

3.2 點陣激光聯合藥物治療改善瘢痕色素脫失

Massaki等[19]回顧了經1 550 nm非剝脫性點陣激光治療后，局部使用比馬前列素聯合吡美莫司或維甲酸對于色素減退的臨床療效與安全性。1 550 nm非剝脫性點陣激光在面部皺紋、痤瘡瘢痕、術后瘢痕、瘢痕色素減退、皮膚光損傷等方面都表現出了不同程度的改善[20]。他克莫司和吡美莫司是局部的免疫調節劑，已被成功用于治療白癜風，作為鈣調神經磷酸酶抑制劑，和角質形成細胞之間的直接作用，為黑素細胞生長和遷移創造了良好的環境。局部的維甲酸使用主要是用于治療色素增加類疾病，比如黃褐斑。但是，實驗證實維甲酸對小鼠黑素細胞有雙向作用，可以通過誘導黑素細胞分化來刺激黑素生成，并可同時通過細胞凋亡減少成熟黑素細胞以抑制黑素生成[21-22]。比馬前列素是一種合成的前列酰胺類似物，可以降低眼壓，與皮膚色素沉著、黑色素生成增加有關[23]。

Massaki等[19]應用1 550 nm非剝脫性激光治療，治療次數為2～10次(平均4.5次)，治療間隔為4～8周，治療能量逐漸提高，增加穿透深度以獲得瘢痕重塑的最佳結果；并指導患者每天兩次局部使用0.03%比馬前列素，持續使用3個月以上。激光治療后3 d開始每晚局部使用0.05%維甲酸或吡美莫司。結果顯示，平均應用比馬前列素和維甲酸或吡美莫司的時長為8.7個月。14例患者中，5例有顯著改善(>75%)，11例改善程度超過50%。臨床等級評估顯示，激光治療的療程越多，改善評分越高。經過最長達48個月(平均20.1個月)的隨訪，患者對激光治療的耐受性頗好，僅有治療后的水腫(1～3 d)和一過性紅斑(1～5 d)，未觀察到多毛癥、色素過度增加等長期不良事件。

多次非剝脫性點陣激光治療聯合局部比馬前列素和維甲酸或吡美莫司治療結果顯示，超過85%的患者有顯著改善。色素脫失的瘢痕長期以來一直是一種缺乏高效的治療挑戰，而光電治療聯合藥物治療是極具潛力的方法。

4 小結與展望

有效地改善瘢痕組織的色素脫失的重點與難點，在于如何誘導瘢痕組織中黑素細胞的應答反應，以及如何避免新的色素問題的產生，減少新的瘢痕的形成，降低感染、疼痛等術后并發癥的概率，也需要在治療方案的選擇時平衡風險與收益。

目前的手術治療中，薄層皮膚的移植仍是最可靠和廣泛驗證的方法，但并不適用于太大的瘢痕區域。現今的研究重點是用更少的供區來修復較大范圍的瘢痕色素脫失區域，如細胞培養方法的應用，可以達到1:10倍的擴增面積，但價格昂貴，且療效存在爭議，有較高的色素沉著可能性，仍有待改進。使用點陣激光或點陣激光聯合藥物治療，治療后的創面小，感染可能性低，療效確切，但色素脫失的復發率高，穩定性和持久性需要更大量樣本和更長時間的隨訪評估。

進一步地探究瘢痕色素脫失的產生機制，點陣激光對患者瘢痕區域色素細胞的作用機制，都是改進瘢痕色素脫失治療方法的必要基礎，仍需大量的臨床實踐及更為深入細化的研究。