慢性心力衰竭的中西醫研究進展

林冰冰 王 靂 葉 靖

（福建中醫藥大學附屬泉州市中醫院，福建泉州362000）

1 中國傳統醫學對CHF的認識

1.1 病名

在古代，中國傳統醫學并沒有“心衰”這樣的病名，但與其相關的病癥記載則是不少。比如《內經》對“心衰”的癥狀已有描寫：“勞則喘息汗出，外內皆越，故氣耗矣”，意思是勞累過度后會使氣耗于內、泄于外而出現氣喘、流汗等癥狀，也即現代醫學中CHF的癥狀之“勞力性呼吸困難”；或如《靈樞·脹論》中提到：“心脹者，煩心短氣，臥不安”，意思是有“心脹病”的病人會出現心煩、氣促、不能安睡等癥狀，與現代醫學之“夜間陣發性呼吸困難”異曲同工；再如漢代張仲景所著之《金匱要略》中提出：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”，意思是有“心水病”的病人會出現陰證水腫，即下身水腫、按之凹陷，與CHF患者雙下肢水腫癥狀相符。其實中醫病名大都以癥狀命名，所以根據古代醫家的相關醫籍，我們可將心衰患者可能出現的典型癥狀都歸屬為CHF，如中醫病癥中的“喘證”、“心脹”、“心水”、“水腫”等。

1.2 病因病機

中國首屆國醫大師鄧鐵濤提出“五臟皆致心衰，非獨心也”[1]，意思是肝、心、脾、肺、腎都可導致心衰，并不只有“心病”可以導致心衰，所以病因病機不能局限于“心”。根據我國2016年發布的《慢性心力衰竭中西醫結合診療專家共識》[2]：CHF的基本病機可大致概括為本虛標實之證，本虛常以氣虛為主，常見的兼證有氣虛兼陰虛，即氣陰兩虛證，和氣虛兼陽虛，即陽氣虧虛證；而標實是由本虛所致：即因氣虛無力推動血行而成血瘀，故標實常表現為血瘀證，此外，陽氣虛無力蒸化水液，故可出現水飲停留而成水飲證，陰虛煉液為痰，故形成痰濁證。

1.3 臨床分型

根據我國中華醫學會在2014年發布的《慢性心力衰竭中醫診療專家共識》[3]，CHF大致可分為以下3型：

（1）氣陰兩虛證，基本治法：益氣養陰法。

（2）氣虛血瘀證，基本治法：益氣活血化瘀法。

（3）陽氣虧虛、血瘀水停證，基本治法：溫陽益氣、活血化瘀利水法。

1.4 中醫治療

1.4.1 中藥治療（1）附子（別名烏頭、附片等）

附子在中藥分類中屬于溫里藥一類；功效：回陽救逆、補火助陽、散寒止痛；附子的化學成分主要是單酯類生物堿，具有強心鎮痛的作用；吳美萍等研究發現[4]，對于患有CHF的大鼠，使用大劑量的附子可導致其血流動力學惡化并使神經內分泌水平紊亂，加速心衰進展；而小劑量地使用附子則可起到與卡托普利相似的作用，糾正神經內分泌水平，延緩心衰進展。

（2）人參（別名地精、百草之王等）

人參在中藥分類中屬于補氣藥一類；功效：大補元氣、復脈固脫、生津養血、安神益智；其化學成分主要是人參皂苷；陳徐彬研究發現[5]，人參總皂苷可使CHF大鼠的血清BNP指標下降，使其心功能得到明顯的改善。

（3）黃芪（別名黃耆、綿芪等）

黃芪在中藥分類中屬于補氣藥一類；功效：益氣固表止汗、利尿消腫排膿；其化學成分主要是黃酮類、皂苷類、多糖類，有增強免疫力的作用；唐彬等研究發現[6]，黃芪甲苷可以抑制CHF大鼠的心肌纖維化，從而改善心室重構、改善心功能。

1.4.2 中藥湯劑治療

（1）附子湯

附子湯出自東漢張仲景的《傷寒論》，由附子、茯苓、人參、白術、芍藥5味藥組成，具有祛寒濕、溫脾腎的功效。王瑞等研究發現[7]，附子湯可通過抑制RAAS系統的活性，下調CHF大鼠神經細胞因子的含量，調節神經內分泌，改善心室重構，從而改善心功能、減輕心衰的癥狀。

（2）真武湯

真武湯出自東漢張仲景的《傷寒論》，由茯苓、芍藥、生姜、附子、白術5味藥組成，具有溫脾腎以助陽、利小便以利水的功效。李崢等研究發現[8]，真武湯可通過對心肌細胞凋亡進程的抑制，保護心肌細胞，從而延緩充血性CHF的進展。

（3）桂枝茯苓丸

桂枝茯苓丸出東漢自張仲景的《金匱要略》，由桂枝、茯苓、桃仁、赤芍、丹皮5味藥組成，具有化瘀生新、調和氣血的功效。劉曉帥等研究發現[9]，桂枝茯苓丸可保護心肌細胞，使CHF大鼠的心肌損傷進程減緩，保護心功能。

（4）桂枝湯

桂枝湯出自東漢張仲景的《傷寒論》，由桂枝、芍藥、甘草、大棗、生姜5味藥組成，具有調和營衛的功效。閆紅等研究發現[10]，桂枝湯加減能夠使CHF患者的心功能得到明顯的改善,并可降低腦鈉肽前體水平,提高活動耐量、改善生活質量。

（5）血府逐瘀湯

血府逐瘀湯出自清代王清任的《醫林改錯》，由桃仁、紅花、當歸、生地、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳殼、甘草、柴胡組成，具有活血化瘀、行氣止痛的功效。林煒基等研究發現[11]，對于慢性心衰患者，在西藥常規治療的基礎上，聯合應用血府逐瘀湯可增加左室射血分數，增加每搏輸出量，從而提高療效。

1.4.3 中成藥治療

（1）芪藶強心膠囊

芪藶強心膠囊的主要成份是黃芪、人參、附子、丹參、葶藶子、澤瀉、玉竹、桂枝、紅花、香加皮、陳皮，主要功效是益氣活血、溫陽通絡、利水消腫。趙偉濤等研究發現[12]，芪藶強心膠囊能改善CHF大鼠的心功能及血流動力學指標，這一效應可能與其降低心肌組織中MMP-2、MMP-9的高表達、抑制心肌重塑有關。馬柳一等研究發現[13]，芪藶強心膠囊可抑制RASS系統的激活、抑制交感神經興奮，從而改善CHF大鼠的心功能，延緩心衰的進展。

（2）麝香保心丸

麝香保心丸的主要成份是人工麝香、人參提取物、人工牛黃、肉桂、蘇合香、蟾酥、冰片，主要功效是芳香溫通、益氣養心。黃明華研究發現[14]，麝香保心丸能夠使心室壁增厚的CHF大鼠的心肌組織得到明顯的改善，抑制心肌細胞的凋亡，減輕對心肌纖維的損傷，從而達到保護心肌、改善心室重構、改善心功能的作用。

（3）參附注射液

參附注射液為注射制劑，顧名思義，其主要成份是紅參、附片等，主要功效是回陽救逆、益氣固脫。鄭志軍等研究發現[15]，參附注射液能夠降低老年CHF患者血清中的NT-proBNP和CRP水平，提高臨床療效。

（4）參麥注射液

參麥注射液為注射制劑，主要成份是紅參、麥冬等，主要功效是復脈固脫、益氣養陰生津。羅恒等研究發現[16]，對于氣陰兩虛證的CHF患者，在西醫常規治療的基礎上，聯合應用參麥注射液可明顯減輕其心衰的癥狀。余世成等研究發現[17]，參麥注射液可提高CHF患者的左室射血分數，增強其心功能、肺功能，改善生活質量。

2 現代醫學對CHF的認識

2.1 定義

CHF是在多方面因素的共同作用下，使心臟的前、后負荷增加，從而慢慢導致心臟的結構發生改變，心臟功能逐漸低下，從而損害了心臟的舒張功能和收縮功能，導致活動耐量下降、氣促、水腫等癥狀。因此，CHF是一種復雜的臨床綜合征，而非某種單一的疾病。

2.2 病因

（1）原發性心肌損害

①缺血性心肌損害：如冠心病。

②心肌炎和心肌病：如各種心肌炎、心肌病等。

③心肌代謝障礙：如糖尿病心肌病。

（2）心臟負荷過重

①壓力負荷（后負荷）過重：如高血壓病、心室的動脈瓣狹窄等疾病。

②容量負荷（前負荷）過重：如心臟瓣膜關閉不全性疾病、先天性心血管病等。

2.3 病理生理

（1）Frank-starling機制

心臟的前負荷增加，使回心血量增多，心室舒張末容積增加，從而增加了心臟的排血量，進一步提高了心臟的做功量，使心肌耗氧量增加，心功能下降。

（2）心肌肥厚

當心臟后

負荷顯著增加時，心臟的代償機制啟動，促使心肌逐漸肥厚，肥厚的心肌做功時需氧量增加，則心臟耗氧量增加，心肌順應性降低，舒張功能減退，心室舒張末壓升高。

（3）神經-體液代償機制

當心臟的排血量突然下降，人體為求自我保護，會開啟神經-體液代償機制，即交感神經興奮、腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RASS）系統激活，從而則心率加速，心排血量增加，但同時也加重了對心肌的損害、促發心肌重構，加速了心衰的進展。

2.4 西醫治療

2.4.1 非藥物治療

（1）ICD置入治療

ICD置入治療可以改善符合適應癥的患者的生存率。2012年美國心臟病學院基金會/美國心臟協會/美國心臟節律協會（ACCF/AHA/HRS）關于置入型ICD的治療指南[18]中指出，ICD最推薦用于惡性室性心律失常的患者。

（2）CRT治療

吳春風等研究發現[19]，CRT治療能改善CHF患者的心功能,并能降低CHF患者血漿NT-proBNP及ADMA的水平。林春榮研究發現[20],對于CHF合并心電圖QRS時限<120ms的患者，CRT治療有助于改善其血液動力學紊亂,縮小心室,使其心功能得到改善,生活質量得到提高。

（3）干細胞移植

吳志勇等[21]通過對CHF大鼠進行BMSCs移植，發現干細胞移植術可改變心衰心肌細胞胞核中的NF-KB含量,影響相關基因的轉錄,從而升高MMPs水平和降低TIMPs水平。

2.4.2 藥物治療

目前CHF的基本治療，臨床醫生大都以“黃金三角”為基礎，即醛固酮受體拮抗劑、腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑制劑和β受體阻滯劑，然后在“黃金三角”治療的基礎上，根據臨床癥狀考慮是否使用利尿劑、正性肌力藥、血管擴張劑等。除此之外，還有許多藥物被研制出來且寫進指南，如：（1）ARNI：2018年，ARNI（代表藥物為沙庫巴曲/纈沙坦片）被寫入我國《2018中國心力衰竭診斷和治療指南》成為推薦藥物，推薦以ARNI替代腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑制劑和β受體阻滯劑；（2）伊伐布雷定：茍懷宇等[22]研究發現，伊伐布雷定可以使CHF患者的心率得到較好的控制，且能夠明顯降低其BNP水平,提高6分鐘步行距離，從而減少心肌耗氧；（3）rhBNP：張媛媛等[23]研究發現，將新活素(重組腦鈉肽，rhBNP)低劑量持續泵入72h,可明顯降低CHF患者血漿中的NT-proBNP，并增加左室射血分數。（4）左西孟旦：徐鳳蘭等[24]研究發現，在常規西藥治療的基礎上加用左西孟旦，能夠有效改善CHF患者心臟的收縮能力,使心衰癥狀得到明顯緩解。

3 總 結

不論是中國傳統醫學還是現代醫學，當今對CHF的認識已經漸趨具象化，然而，即便是有了比較完整的認識，對于所有醫者，CHF的治療仍然是既復雜又困難的問題。現代醫學對CHF的治療已有一套相對完善的體系與診治流程，而且越來越多的研究者用真實實驗和真實數據證明了西藥治療對心功能的改善是真實有效的。因為中國傳統醫學理論和現代科學理論是完全不同的兩個理論體系，而中藥治療疾病的臨床研究又需以現代科學理論來評判，所以中藥治療的臨床研究成果仍為許多現代醫學推崇者所不承認，但不可否認的是，中藥對于CHF患者的臨床癥狀、生活質量、實驗室指標等均有顯著的影響。中醫是中國醫療的特色，是其他國家的醫療所無法比擬的，所以中西醫結合治療CHF是我國優勢于國外醫學的領域，我國應抓住優勢，發揮中醫治療特色，使其與現代醫學進行更好的結合，從而完善中西醫結合治療CHF的理論體系，造福于廣大受困于CHF疾病困苦的患者們。