犬貓氣管灌洗的臨床應用

馬 文，石 磊，辛 良，薛 琴

(1.北京農業職業學院畜牧獸醫系，北京 房山 102425；2.中國農業大學動物醫院，北京 海淀 100193；3.中國農業大學動物醫學院，北京 海淀 100193)

對肺炎病例用氣管灌洗采樣后，進行抗生素藥敏試驗，可以有效指導治療、避免產生抗生素耐藥性。氣管灌洗有重要臨床意義。

1 適應癥

患肺炎犬、貓，血常規檢測提示細菌性感染，且在使用一線抗生素治療無效時，應考慮氣管灌洗。在治療過程中，如犬、貓根據藥敏試驗選擇抗生素治療后，對治療反應不佳，可考慮再次氣管灌洗采樣培養。氣管灌洗技術有多種取樣方式，除了氣管灌洗還有經氣管壁沖洗，支氣管鏡介導下支氣管灌洗，經胸肺細針抽吸，開胸術。各種方法各有利弊，臨床可根據肺部疾病類型、患病動物體況、配合度、醫院設備情況選擇不同的采樣方式[1]。

2 氣管灌洗方法

2.1 麻醉前準備 基礎臨床檢查，包括心音聽診、肺音聽診、毛細血管再充盈時間(CRT)檢查、足動脈搏動、精神狀態分級。基礎問診，動物精神、飲食欲、尿量。術前X線片、動物靜脈血氣、血常規。根據檢查結果評判動物脫水等級、體況分級、是否存在呼吸窘迫、是否存在貧血等因素導致的氧合狀態差，進而評估麻醉風險，判斷動物是否適合麻醉操作。對于存在脫水、嚴重貧血等情況進行管理，降低麻醉風險。與主人溝通告知麻醉風險。患犬麻醉前預吸氧10～30 min，改善整體氧合狀態。患病動物前肢掌腹側剃毛，涂抹酒精、涂抹耦合劑，連接多普勒探頭并固定。測量動物血壓、心率作為基礎值[2]。

2.2 麻醉方案 根據動物體況，選擇布托菲諾0.2～0.4 mg/(kg·bw)靜脈注射，單獨或配合咪達唑侖0.1～0.2 mg/(kg·bw)作為麻前給藥。使用阿法沙龍1～3 mg/(kg·bw)或阿法沙龍1 mg/(kg·bw)、咪達唑侖0.1 mg/(kg·bw)和阿法沙龍1～2 mg/(kg·bw)靜脈推注，誘導至起效[3]。患病動物側臥，患側位于重力側。選用合適型號的無菌氣管插管由術者配戴無菌手套進行插管。同時連接監護儀探頭，包括血氧探頭(于陰門、包皮腔、爪墊等不影響操作的位置)、示波法血壓袖帶、心電探頭(II導聯)，監測動物生命體征。

2.3 氣管灌洗操作方法 術者刷洗，戴無菌手套，無菌使用10 mL注射器抽取生理鹽水，根據動物體型及呼吸狀態，決定每次灌入液量，生理鹽水0.5～1 mL/(kg·支)，注射器內同時吸入等體積氣體，共5支，無菌打開新氣管插管及橡膠管備用。無菌打開新氣管插管，助手打開犬口腔，牽拉舌并下壓下頜，輔助術者插管。術者無菌插入氣管插管至胸腔入口處，建立灌洗通道，將橡膠管自氣管插管開口插入氣道至氣管分叉處或更深[6]。自橡膠管頭使用10 mL注射器注入生理鹽水，待犬咳嗽后開始回收液體，重復給生理鹽水3～5次至回收足量液體進行微生物培養。撤除橡膠導管，連接氣體回路，繼續讓動物吸氧，監測呼吸狀態[4]。

2.4 麻醉蘇醒 操作完成后，留置氣管插管、連接麻醉機純氧呼吸，氣管插管接上循環回路吸氧(3 L/min)至動物恢復吞咽反射、下頜張力后再拔除氣管插管。拔管后動物繼續吸氧、監護，至體征穩定。

3 細菌培養結果與治療效果

24例患病動物，自發病到氣管灌洗操作2 d至大于30 d不等，其中22例細菌培養結果為陽性。結果見表1。

表1 22例細菌培養為陽性的病例的藥敏情況

2017年氣管灌洗23例患犬，1例貓，細菌培養陽性22例，陽性率為91.7%，21例于 7 d內好轉(93.3%)，1例于術后第10天好轉。可見氣管灌洗在治療下呼吸道感染中有積極意義。

4 討論

4.1 氣管灌洗的臨床意義 目前國內對于肺部感染的病原學診斷多采用咳痰的標本。痰液標本在咳出前需經氣管上皮纖毛擺動、推送，這是一個相對需要時間的過程，即是說，痰液標本在采集前，會在氣管或喉部存在較長一段時間。因此，痰標本容易受到上呼吸道定植菌群的污染，單獨的痰培養結果對診斷肺部感染價值有限。病灶因炎癥局部充血、水腫，引流不暢導致氣道阻塞，易形成痰阻性肺不張[5]。氣管灌洗不但有診斷疾病的作用，同時也可以清除氣管深部的痰栓，使術后動物的呼吸狀態明顯好轉。抗生素治療大葉性肺炎效果不理想，其原因包括以下幾點：一是大葉性肺炎的肺部實變病灶部位，抗生素不能完全到達，因此，藥物的有效濃度較差；二是部分患者發病后無咳嗽癥狀，不能通過取得痰液分泌物進行培養，抗感染治療效果低。

4.2 氣管灌洗麻醉風險控制 正確評估動物狀態至關重要。術前應仔細評估動物心臟狀態、血容量、氣體交換及攜氧能力。根據動物體況評定為可以氣管灌洗、需要調整體況再進行氣管灌洗和不適宜進行氣管灌洗。應評估動物的心臟功能，問診動物平日運動耐受情況，聽診心音及節律，如有可疑或明顯異常，應進行心超、心電圖檢查，以便根據心臟功能結果指導使用麻醉及急救藥物。術前檢查動物心率、血壓、CRT、黏膜濕潤程度，實驗室檢測包括五分類、蛋白、離子、蛋白、紅細胞數量，共同評判動物是否存在脫水甚至低血容量。通過輸晶體、膠體液，全血，盡量糾正脫水后再麻醉。麻醉前再次評估氣體交換及攜氧能力。盡可能糾正動物水合狀態后，動物可能出現肺部滲出增多，需要再次拍X線片，查看肺滲出情況，并實驗室檢測靜脈血氣，評估呼吸系統功能。雖然評估呼吸系統功能，動脈血氣更有說服力，但采樣較為困難，靜脈血氣也有一定意義。麻醉前的預吸氧有助于改善動物氧合狀態，麻醉前連接多普勒探頭，可以最為密切監測心率，留置靜脈留置針作為搶救通道。低血氧是氣管灌洗術中最容易發生的并發癥[6]，但通常也是一過性的。發生原因包括對患犬進行灌洗時負壓吸導致部分肺泡出現萎陷或含氣量減少，最終影響肺換氣，或灌洗液不能吸引干凈，或操作不當引起氣道痙攣、劇烈咳嗽致使氣道阻力增加，灌洗時間過長、液體量過大有關。低血氧發生時，如動物出現心率驟降，應立即終止灌洗，視情況連接回路純氧呼吸、正壓通氣。如果發生危險，為進行氣管灌洗插入的氣管插管，將是保證動物生命的通道。

氣管灌洗操作需要鎮靜，具有麻醉風險，但本院2017年24例氣管灌洗的患病動物，均很好的完成了這一操作，圍手術期死亡率為0%。

4.3 氣管灌洗術中注意事項

4.3.1 樣本污染 口腔內有大量的細菌，如果取樣中混有口腔細菌時會影響最終的培養結果。因此，如果對沖洗液進行細胞學檢查時發現有大量的鱗狀上皮細胞和西蒙斯菌時，表明有口腔污染。有效降低口腔污染的方法包括：適宜的全身麻醉配合利多卡因對會厭部的局麻，并且使用喉鏡輔助插管可以有效地提高氣管插管的成功率；而且必須要使用新的滅菌一次性氣管插管和一次性橡膠導管。

4.3.2 橡膠導管深度的控制 頸段氣管呈下降趨勢，胸段氣管呈水平，氣管分叉后支氣管向各個方向發散。犬、貓氣管的解剖結構決定了橡膠導管的進入深度，橡膠導管進入過淺可能無法回收到灌洗液，而進入過深可能進入支氣管，也可能無法回收到灌洗液。灌洗液進入氣道后，隨著動物的吸氣進入支氣管、細支氣管，然后在呼氣或者是咳嗽下液體回到氣管水平面上，抽吸回收。

5 小結

肺炎動物的氣管灌洗術采樣、培養和藥敏試驗，可以指導抗生素使用，同時清除深部痰液，灌洗培養結果可以有效地指導治療，對疾病有積極的治療作用。氣管灌洗操作需要鎮靜，具有麻醉風險。相較于環甲韌帶穿刺，氣管插管灌洗法具有術后無并發癥、操作可行性強、價格低廉等優點，更易為臨床醫師及動物主人所接受。