幼貓感染性心包炎的病例分析

王思瑩，張 瓊，許楚楚，吳海燕，黃 薇，劉 洋，肖 盟，呂艷麗

(1.中國農業大學動物醫院，北京 海淀 100193；2.中國醫學科學院北京協和醫院檢驗科 侵襲性真菌病機制研究與精準診斷北京市重點實驗室，北京 東城 100730；3.中國農業大學動物醫學院，北京 海淀 100193)

貓獲得性心包疾病的發病率很低，而發生心包疾病時最常見的臨床表現就是心包積液，且多數與心肌病引起的充血性心力衰竭有關，感染和腫瘤等其他病因較少見。2019年7月，我院接診了1例幼貓感染性心包炎的病例，通過細菌培養和鑒定確診為多殺性巴氏桿菌敗血亞種(Pasteurellamultocidasubsp.septica)感染，目前國內尚未見此類病例報道。本病例的診治過程可為臨床獸醫提供參考，報告如下。

1 病例信息

美國短毛貓，2月齡，雌性，體重0.55 kg，未免疫驅蟲。購入后飼養5 d，飼喂幼貓商品糧，排便和排尿正常。就診前1 天發現食欲下降和精神不佳。

2 檢查

2.1 體格檢查 精神沉郁，呼吸急促，心音聽診不清，水合狀態尚可，口腔黏膜淡粉。主要鑒別診斷包括呼吸系統疾病、心血管系統疾病、膈疝、胸腔積液、心包積液等。

2.2 血常規及血清淀粉樣蛋白A(SAA)檢查 血常規結果見表1，提示輕度非再生性貧血，白細胞增多；血清淀粉樣蛋白A升高，為83.02 mg/dL(參考范圍：0～2 mg/dL)，提示存在炎癥反應。

表1 血常規檢查結果

2.3 影像學檢查 胸部X線檢查結果如圖1，可見心影輪廓增大，提示與全心增大、膈心包疝或心包積液等相關。心臟超聲檢查，心包內可見無回聲液性暗區，提示心包積液。超聲引導下穿刺取樣3 mL，圖2為取樣后的心臟超聲圖。

圖1 胸部腹背位X線片

圖2 心臟超聲檢查

2.4 心包積液檢查和貓冠狀病毒(FCoV)RT-PCR檢查 超聲引導下穿刺抽取的心包積液呈淺黃色且渾濁，有核細胞計數為352.92×109個/L，總蛋白含量為4.0 g/dL，黏蛋白定性試驗為陽性；鏡檢可見大量中性粒細胞和巨噬細胞及少量淋巴細胞，可見大量桿菌，且存在中性粒細胞吞噬現象。FCoV RT-PCR結果為陰性。

2.5 心包積液細菌分離培養與鑒定 取心包積液按照四分區劃線法接種在5%綿羊血瓊脂和麥康凱瓊脂上，于37 ℃需氧條件下培養24 h。血瓊脂培養基上可見大量單一的、灰白色、圓形的細菌菌落，直徑0.5～1.0 mm、表面光滑濕潤、邊緣規則、不溶血，有特殊的甜味；麥康凱瓊脂培養基未見細菌生長。將細菌革蘭染色，鏡檢顯示為革蘭陰性球桿菌，初步判定為巴氏桿菌屬細菌。

將分離菌株送至北京協和醫院微生物專業組，進行基質輔助激光解吸電離飛行時間質譜法(MALDI-TOF-MS)鑒定，結果為多殺性巴氏桿菌(Pasteurellamultocida)。

將分離菌株送至北京睿博興科生物技術有限公司進行16S rRNA基因測序，得到大小約為1 500 bp的基因序列，進行在線BLAST比對，結果提示該細菌為多殺性巴氏桿菌。采用MEGA Version 4軟件進行同源性分析，如圖3所示，本分離株與貓源分離株AF294411(Pasteurellamultocidasubsp.septicastrain CCUG 17977)的同源性高達100%，故該分離菌鑒定為多殺巴氏桿菌敗血亞種。

圖3 16S rRNA同源性分析

綜合上述細菌培養、細菌質譜鑒定及16S rRNA序列分析結果提示，分離菌株為多殺性巴氏桿菌敗血亞種。

2.6 藥敏試驗 采用紙片擴散法(K-B法)進行藥敏試驗，并按照美國臨床實驗室標準化協會(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)公布的判定標準進行判定。結果顯示，分離菌株對阿莫西林克拉維酸、恩諾沙星、多西環素、氟苯尼考和頭孢喹肟等多種獸醫臨床常用抗生素敏感。

3 診斷

根據臨床癥狀、影像學檢查和細菌分離鑒定結果，該病例綜合診斷為多殺巴氏桿菌敗血亞種感染引起的心包炎。

4 治療

就診當日確定存在心包積液后立即進行B超引導下穿刺抽取積液，降低了心包內壓，呼吸困難等癥狀立即得以緩解。同時進行經驗性抗菌藥物治療：速諾(阿莫西林克拉維酸)0.2 mL/(kg·bw)，皮下注射，1次/d，連用3 d。復查時飲食欲逐漸恢復，結合藥敏試驗結果，改用速諾片25 mg/(kg·bw)，口服，每12小時用藥1次，連用5周。

5 轉歸

治療3 d后精神狀態好轉且無呼吸困難等癥狀，1周后完全恢復飲食欲，3周后胸腔超聲復查未見明顯心包積液，6個月后回訪，患貓飲食欲及精神狀態良好，未見復發跡象。

6 討論

心包起到固定心臟、為鄰近組織的感染或炎癥提供屏障的作用，正常情況下，心包腔內僅有極少量液體起潤滑的作用。發生心包疾病時，最常見的臨床異常就是心包積液，但常見于犬，貓發生獲得性心包疾病且出現明顯臨床癥狀的情況并不多見[1]。快速或大量積液會導致心包內壓升高，肺和氣管壓迫會影響通氣和引起咳嗽，累及食管時可引起吞咽困難和反流。本病例為1只年僅2月齡的幼貓，體格檢查時發現呼吸急促和心音聽診不清，主要的鑒別診斷為呼吸系統疾病、心血管系統疾病、膈疝、胸腔積液、心包積液等。血常規檢查顯示輕度貧血及白細胞增多癥，檢測SAA確認炎癥反應的程度，結果顯示存在嚴重炎癥。為進一步排查心音不清的原因，進行胸部X線及心臟超聲檢查，結果顯示患貓存在心包積液，呼吸急迫癥狀在抽出積液后立刻減輕，表明本病例發病的直接原因是心包積液導致的壓迫。心包積液中發現細菌并進行分離鑒定和藥敏試驗，為制定個性化治療方案提供了依據。一項回顧性研究顯示[2]，貓心包積液最常見的原發病因是充血性心力衰竭，約占全部病例的75%，但未發現細菌感染病例；而另一項回顧性研究[3]發現，貓傳染性腹膜炎(FIP)與心包疾病相關性較大。為此，本病例在鏡檢發現胞內吞噬細菌的情況下同時進行了FCoV RT-PCR檢查，排除了FIP。根據細菌分離鑒定結果和藥敏試驗及抗生素治療結果，本病例最終診斷為多殺性巴氏桿菌感染性心包炎。兼性厭氧的巴氏桿菌屬細菌是動物口腔和上呼吸道的共生菌，其中多數為條件致病菌，可侵入免疫力低下的動物導致內源性感染，也可通過直接接觸或氣溶膠等方式導致外源性感染，共生菌和致病性菌株之間是否存在固有差異尚不可知。有報道顯示，多殺巴氏桿菌是從臨床健康的貓上分離出的最常見的細菌[4]。

感染性心包炎的發病機制包括異物移行、局部感染的擴散、血源性感染、心內膜炎、穿透性創傷或手術等，一般情況下很難通過臨床檢查確定感染途徑。犬的細菌性心包積液多與異物移行(如草芒)、胸部外傷等外源性病因相關，但確切的原發病因僅能夠通過病史調查進行推測[6]。國外關于貓感染性心包積液的病例報道罕見，有2例通過病史資料及感染菌種推斷感染途徑的病例報道，1例為牙科手術后出現消化性鏈球菌(Peptostreptococcus)感染[5]，引起菌血癥并繼發細菌性心包炎，患貓4歲齡，使用阿莫西林克拉維酸鉀治療約3周，并在抗菌治療結束后6周痊愈；另1例為子宮蓄膿并發大腸桿菌(Escherichiacoli)性心包炎[7]，患貓6歲齡，在心包切除術結合恩諾沙星和甲硝唑抗菌治療4周后痊愈。此外，從1只4歲齡的感染性心包炎患貓的心包積液中分離出多殺性巴氏桿菌及多種專性厭氧菌[8]，在抗菌治療4周后痊愈，由于厭氧菌的存在，該病例的感染原因被推測與外源性感染相關，但未對其他感染途徑(如口腔、呼吸道等)進行系統性排查。本病例中，雖然最終通過細菌鑒定確定了病原菌種類，但由于未及時進行厭氧培養，無法得知是否存在其他專性厭氧菌混合感染，通過病史調查得知患貓為單貓家庭、無手術史、無外傷、短期內多次更換住所，因此不排除是免疫力低下導致的內源性感染。結合藥敏試驗結果，后續僅使用廣譜抗生素阿莫西林克拉維酸鉀治療，5周后患貓痊愈，回訪顯示6個月內未見復發。

雖然從現有的病例資料可推測積極地抗菌治療可取得較好的效果，但感染性心包炎預后仍需謹慎，懷疑存在異物或反復心包穿刺仍無好轉時，應考慮采用外科手段，如留置心包導管、手術清創等。即使成功地控制了感染，繼發心包纖維化和增厚時也可導致縮窄性心包疾病從而引起死亡，對于特定病例的治療仍要考慮感染程度、是否為局部感染、病原菌種類和并發癥等多種因素，且治愈后有復發的可能，需持續評估治療效果并定期監測心臟功能。