犬脾臟囊腫所致血小板減少癥的診斷與治療

吳永昊 , 湯新維，王吉雙，屠 迪

(1.湖南農業大學動物醫學院，湖南 長沙 410001；2.長沙普悅動物診療有限責任公司，湖南 長沙 410001)

1 病例情況

邊境牧羊犬，5歲8個月，雌性(絕育)，體重35 kg。驅蟲、疫苗均正常。就診2 d前洗澡時發現腹部皮膚及耳部出現大量皮下出血點。附近動物醫院檢查發現血小板(PLT)低，后轉診本院就醫。發病后食欲、飲水正常，大小便正常，以狗糧為主食，未見其他臨床癥狀。

2 檢查

2.1 大體檢查 患犬肥胖，精神尚可、水合正常，可視黏膜色正常，心率、心音、呼吸頻率、呼吸音、體溫、血壓均未見異常。腹部皮膚、耳內側、雙側腹壁散在大量皮下出血點，指壓不褪色。

2.2 實驗室檢查

2.2.1 血液學檢查 血常規檢查：中性粒細胞升高，結果為23.2×109個/L(參考范圍：4.0×109～12.6×109個/L)；血小板(PLT)嚴重減少，結果為9×109個/L(參考范圍：117×109～460×109個/L)。血涂片檢查提示：紅細胞形態正常；中性粒細胞輕度增加，分葉核增加；單核細胞增加；嗜酸性粒細胞增多；未見血小板。

2.2.2 過敏狀態篩查 陽性。

2.2.3 凝血功能檢查 活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、血漿凝血酶時間(TT)和纖維蛋白原(FIB)的檢測結果均在參考范圍內。

2.2.4 傳染病篩查 犬瘟熱、鉤端螺旋體、心絲蟲抗原、埃利希體、萊姆病均為陰性。

2.2.5 血清生化檢驗 甘油三酯輕度升高，其他未見明顯異常。

2.3 影像學檢查 腹部超聲提示(圖1)，脾臟體積正常，內部回聲不均，脾頭和脾尾處各可見一大小為1.13 cm× 1.31 cm的無回聲液性暗區，脾臟囊腫。

圖1 脾臟超聲異常

3 初步診斷

循環內血小板數量降低的主要原因包括生成減少、破壞增加、消耗增加、血小板扣押等。依據病史和實驗室診斷,初步判定該病例血小板降低的誘因可能包括脾臟囊腫、過敏和潛在的免疫介導性因素。

4 治療與轉歸

治療方法包括止血、免疫抑制、抗炎和抗感染。采用口服藥物：潑尼松2 mg/(kg·bw)，2次/d；水飛薊素100 mg/次，2次/d；酚磺乙胺片250 mg/d；拜有利片150 mg/d。日常護理包括使用皇家品牌的低過敏處方糧溫水泡軟食用，嚴禁飼喂其他食物，限制運動等。

用藥4 d后，皮膚癥狀消失，中性粒細胞數量為9.47× 109個/L，恢復至正常值。血小板數量為39×109個/L，未見上升，第5天開始除原有藥物外，增加口服利可君片20 mg/d。使用利可君片3 d后血小板數量逐漸上升至122× 109個/L；用藥第6天，血小板數目為377× 109個/L，恢復正常；此后僅服用拜有利片和水飛薊素1周。14 d后復查血液學指標及脾臟超聲。復診結果顯示，血液學指標均恢復正常；超聲結果顯示，脾尾部囊腫消失，脾頭部囊腫未見明顯改變。

5 復發與確診

病例痊愈5個月后再次因相同癥狀就診，檢查項目與首診時相同，除脾臟超聲顯示脾臟囊腫外，其他檢查結果均未見異常，且該犬在過去的5個月內一直使用低過敏性處方糧。治療過程僅口服酚磺乙胺、拜有利和利可君片，治療7 d后血小板數恢復正常。病例出血傾向得到控制后，建議對患犬實施脾臟切除術，但主人未采納。預后連續4個月回訪，未見復發傾向。

6 討論

血小板是機體止血功能的直接參與者，它與體內的凝血酶系統一起確保機體凝血功能的正常。凝血功能異常動物的典型臨床表現是出血，包括皮膚和黏膜淤點、淤斑及其他可見的出血癥狀，如黑糞、便血、鼻衄、血尿等。臨床常見的凝血疾病主要是由于循環血小板減少即血小板減少癥引起的，偶見血小板機能障礙所致。

引起血小板減少癥的原因包括生成減少、破壞增加、消耗增加、血小板扣押等。最新的小鼠試驗證實，有超過50%的血小板是巨核細胞在肺內生成的[1]，骨髓穿刺對血小板生成障礙的診斷價值有限，本病例沒有進行骨髓穿刺檢查無法對骨髓生成血小板的能力進行評估；血小板扣押通常是由脾臟切除術和肝臟切除術引起的，此病例無脾臟手術歷史，因此排除血小板扣押誘因；血小板消耗增加多見于彌散性血管內凝血(DIC)病例，DIC病例通常伴有凝血時間延長，而本病例凝血時間和FIB水平均在正常范圍內，因此排除過度消耗的可能。血小板破壞增加的誘因包括免疫介導、藥物、疫苗、感染因素、過敏、敗血癥和脾臟病變等。臨床上血小板計數低于25×109個/L時，最常見的因素是免疫介導性血小板減少癥(Immune-mediatied thrombocytopenia,IMT),而血小板為50×109～75×109個/L時常見于患有埃利希體病、脾功能亢進、淋巴瘤或滅鼠劑中毒。該病例初診時PLT數量僅為9×109個/L，因此高度懷疑IMT；IgE篩查結果為陽性，超聲影像顯示脾臟存在異常，因此也必須考慮過敏及脾功能異常是潛在誘因。

糖皮質激素是IMT治療的首選藥物，潑尼松的推薦劑量為2～4 mg/(kg·bw)[2]。此外糖皮質激素也可用于治療過敏和脾功能亢進。多數IMT病例在糖皮質激素治療7 d內PLT可恢復至正常范圍內。該病例治療過程中，潑尼松治療3 d無效，口服利可君片后PLT水平逐漸上升,復發的治療過程也支持脾臟囊腫為該病例病因。利可君片可以顯著提高骨髓造血功能，用于治療白細胞和血小板減少癥[3-4]；此外，利可君片還可以促進抗體的生成[5]。除利可君片外，司坦唑醇和碳酸鋰也被推薦用于治療低血小板癥。

由于犬血小板循環周期時間為11～14 d[6]，痊愈停藥后PLT檢測周期應該超過14 d。此后每季度復查1次。針對該病例，推薦PLT水平和凝血功能恢復正常后進行手術切除部分或全部脾臟防止本病復發。