貓急性胰腺炎診斷的研究進展

扈 婷，盧冬霞，董 強

(1.西北農林科技大學動物醫學院，陜西 楊凌 712100；2.北京美聯眾合愛康動物醫院，北京 朝陽 100026)

近年來，貓胰腺炎的發病率已由1993年的38%[1]上升到2016年的67%[2]。目前臨床上貓胰腺炎以慢性為主，但急性胰腺炎發病急，癥狀更嚴重，且據報道致死率較高[3]。因此，盡早確診急性胰腺炎顯得更為重要。本文將對急性胰腺炎的診斷方法及最新的研究成果進行總結。

1 臨床癥狀

胰腺炎的確診一直存在困難，其初步診斷顯得尤為重要，是否懷疑胰腺炎主要還是依據動物的臨床癥狀。通常情況下，家養短毛貓、絕育貓易患胰腺炎，無性別傾向，多數貓體重超標或有近期采食過大量高脂肪食物的經歷。急性胰腺炎的臨床癥狀通常較慢性明顯，但在貓上也需仔細分辨。有研究表明，最常見的癥狀為完全或部分厭食(87%)和嗜睡(81%)，由于胰腺炎并發癥的不同，可伴有脫水(54%)、嘔吐(46%)、體重減輕(47%)、體溫下降(46%)、黃疸(37%)、發熱(25%)、腹部疼痛(19%)、腹瀉(12%)等癥狀[4]。重度急性胰腺炎可能會發生彌漫性血管內凝血、肺血栓栓塞、心血管休克等[5]。Su B L等[6]通過對41只患有胰腺炎的貓進行完整病史研究，開發了適用于臨床的貓胰腺炎嚴重性評分系統，系統中包括血紅蛋白、白蛋白、血尿素氮、總膽紅素、磷和血壓這6個變量，可為臨床評估貓胰腺炎預后提供一定參考。

2 血液學檢查

根據患貓臨床癥狀可做初步診斷，進一步診斷胰腺炎時應首先進行血液學檢查，包括貓胰脂酶免疫反應性(Feline pancreatic lipase immunoreactivity,fPLI)、血常規及生化指標。血常規通常建議所有就診動物都做，可評估動物整體狀況及并發癥，生化指標則視動物體格檢查和臨床表現情況針對性選擇某幾項。

2.1 血常規檢查 血常規(Complete blood count,CBC)檢查可以幫助診斷患貓的身體情況、評估系統性并發癥、排除其他疾病。由于炎癥導致組織中白細胞和中性粒細胞消耗數量增加，外周血液中可檢查到白細胞數量增多、中性粒細胞增多和核左移，病情越嚴重白細胞增多越明顯。多數貓(80%)由于食欲下降/嘔吐導致攝入營養物質減少、體液流失，出現中度非再生性貧血及脫水。

2.2 血液生化指標檢測 貓在發生胰腺炎時，常并發肝臟炎癥和腸道炎癥，即“三聯炎”。肝臟炎癥可能引起肝酶活性[谷草轉氨酶(Aspartate transaminase,AST)、丙氨酸氨基轉移酶(Alanine aminotransferase,ALT)、堿性磷酸酶(Alkaline phosphatase,ALP)、谷酰胺轉肽酶(γ-glutamyl transpeptadase,GGT)和膽紅素濃度]升高，腸道炎癥可引起低鈷胺素及不太常見的低葉酸或低白蛋白血癥。此外，貓胰腺炎也易繼發脂肪肝，約65%的患貓存在黃疸。血清淀粉酶(Amylase,AMY)和脂肪酶(Iipase,LPS)活性通常也升高，但脂肪酶的檢測是不加選擇地檢測任何來源的脂肪酶(例如:胰腺，胃，十二指腸)。目前也證實，LPS和AMY的敏感性僅為32%～73%和41%～69%[7]，并不能應用于貓胰腺炎的臨床確診。由于嘔吐、液體攝入量過少以及液體由損傷的血管進入間質或腹腔中引起的血容量減少，50%以上的急性胰腺炎患貓會發生腎前性氮質血癥[4]。65%以上患貓因胰腺炎癥釋放大量胰島素，從而促使大量胰高血糖素釋放，引起中度高血糖(11.1～13.9 mmol/L)，應激也會引起貓高血糖。血管和腹膜的滲漏可引起低蛋白血癥[2]。電解質在某些情況下也會出現異常：氮質血癥會引起假性低鉀血癥；血清鈣沉淀或螯合增加會導致低鈣血癥，且低血鈣程度與該病的嚴重程度呈正相關，最嚴重時血清離子鈣濃度<1 mmol/L[8]，預后往往不良。

2.3 貓胰脂酶免疫反應性和貓胰蛋白酶樣免疫反應性測試 fPLI是一種胰腺特異性免疫檢測，專門測量貓胰腺脂肪酶。近幾年，特異性貓胰脂肪酶(Feline pancreas-specific lipase,Spec fPL)已取代fPLI，并被廣泛應用[9]。有研究表明，Spec fPL對中度至重度自發性胰腺炎100%敏感(嚴重程度根據組織病理學而非臨床癥狀的嚴重程度確定)，優于貓胰蛋白酶樣免疫反應性(Feline trypsin-like immunoreactivity,fTLI)的敏感性(28%)。當Spec fPL>5.3 μg/L時，診斷為胰腺炎；Spec fPL>20 μg/L時[2]，提示預后不良。許多研究表明，Spec fPL是目前貓胰腺炎最常用的有效診斷測試[9-10]。目前IDEXX公司的SNAP fPL的商品試劑盒已廣泛應用于臨床，特異性為67%～100%、敏感性為82%～100%[7]，但仍存在假陽性或假陰性的現象。Oishi M等[11]使用干化學系統(FDC analyzer and v-LIP-P slide,FDC-v-LIP)的新催化脂肪酶測定來測量貓的脂肪酶活性，FDC-v-LIP與Spec fPL沒有太大關聯性，但其特異性較高(>90%)，可用作排除貓胰腺炎的患者篩查試驗。

fTLI是一種物種特異性測試，可測量血清中的胰蛋白酶原和胰蛋白酶，血清fTLI濃度>100 μg/L時[2]，可認為患有胰腺炎。fTLI診斷貓胰腺炎的評估中發現其敏感性較低(28%～64%)，特異性也受到質疑[9]。目前認為，血清fTLI濃度明顯升高表明胰腺炎，然而血清fTLI濃度正常時，不能排除胰腺炎[2]。

2.4 DGGR脂肪酶活性 最近的研究發現，底物為1-2-O-二月桂基-rac-甘油-3-戊二酸-(6′-甲基間苯二酚)酯的新脂酶(1-2-o-dilauryl-rac-glycero-3-glutaric acid-(6′-methylresorufin)ester,DGGR)活性可用于診斷犬和貓的胰腺炎。DGGR是一種對胰腺脂肪酶具有較高的底物特異性的脂肪酶底物，這種物質作為底物相似物，通過催化反應測量血清總脂肪酶活性[12]。但目前發現，DGGR脂肪酶活性測定的敏感性與特異性并不穩定，當fPLI測定胰腺炎的截止值為≥5.4 μg/L時，Spec fPL的特異性為69%～100%、敏感性為42.1%～61.1%；DGGR的特異性為78.6%～100%、敏感性為36.8%～66.8%[13]。Oppliger S等[14]通過對60只貓的研究發現，Spec fPL和DGGR兩種脂肪酶試驗在特異性上表現同樣良好，但敏感性分別為42.1%、36.8%，與組織學診斷胰腺炎的結果的一致性較差。因此，通過測定DGGR 脂肪酶活性確診胰腺炎還需進一步研究。

2.5 其他標志物 此外，磷脂酶A2[15]、α2-巨球蛋白[16]、胰蛋白酶原激活肽(Trypsinogen activation peptide,TAP)[17]、腹膜液中的脂肪酶活性[18]等也已作為胰腺炎標志物進行臨床初步研究，但目前可用性有限。有研究證實，血漿TAP濃度對胰腺炎具有100%的敏感度和81.8%的特異性[19]。Meachem M D等[20]也已經證明，血清蛋白質組學(AGP，Apo-A1，Pre Apo-A1)有可能作為貓胰腺疾病生物標志物，但仍需大規模的重復性驗證試驗。

3 B超檢查

超聲檢查是協助診斷胰腺炎的一項有效手段，有一定的難度，其敏感度依賴于操作員的水平。正常胰腺為細小細長的V形低回聲器官，與周圍脂肪相比，胰腺通常表現為等回聲或低回聲結構，與肝臟回聲性相似，可使用彩色多普勒來評估胰腺血流量[21]。如圖1所示，急性胰腺炎時，胰腺增大呈低回聲，周圍脂肪壞死而呈高回聲[22]，周圍腸系膜呈高回聲且影像模糊。若胰腺回聲呈低回聲提示有壞死發生；若出現波紋狀小腸提示胰腺腺管擴張[2,21]。但當檢查結果為陰性時也不能排除疾病存在的可能性，需考慮胰腺增生及胰腺腫瘤的可能性。

圖1 貓急性胰腺炎典型超聲圖像[2]

4 組織學病理學檢查

有研究對115只貓進行尸檢和胰腺活組織檢查，發現有15.7%出現了急性胰腺炎的病變，60%出現了慢性胰腺炎的病變，只有33%的貓胰腺沒有病變[23]。至今，組織病理學活檢仍被認為是診斷胰腺炎的金標準[9]。但因其在采樣時會對機體造成侵入性損傷，故一般在手術時一并進行。由于手術會引起血流動力學變化，手術和活檢更適用于慢性胰腺炎[2]。正常的外分泌腺細胞在腺泡中整齊排列，其豐富的顆粒細胞質在組織學上呈嗜酸性。急性胰腺炎時，組織切片會出現中性粒細胞浸潤、胰腺腺泡細胞和胰周脂肪壞死及間質水腫，另外還可能出現胰腺出血和充血[23]。另外，由于貓胰腺病變時的組織分布規律尚未清楚，因此單次活檢可能會造成假陰性結果，造成活檢陰性率低于犬[24]。

5 細針抽吸細胞學檢查

胰腺的細針抽吸(Fine needle aspiration,FNA)細胞學是一種微創且相對安全的技術，特別是在超聲引導下，對診斷胰腺炎特異性高、但敏感性低。如中插彩版圖2所示，急性胰腺炎的病例鏡檢可見大量嵌入蛋白質背景的中性粒細胞及一定數量的胰腺上皮細胞[25]。炎癥較輕時，外分泌細胞細胞核大小均勻；炎癥嚴重時細胞核出現顯著的異型性，可能出現核崩解、核碎裂。因此，鏡檢出現特異的中性粒細胞可用于貓的急性胰腺炎的診斷[5]。但是采樣時可能會錯過高度局部化的病變，因此陰性結果不足以排除胰腺炎。

6 X線和CT檢查

貓的胰腺很小，僅在X線側位片時可見，因此難以通過X線片診斷貓胰腺炎，但注射血管造影劑后顯影較好。急性胰腺炎時，胰腺腫脹使得十二指腸向右側或腹側移位，幽門向左側移位，此時十二指腸呈C形外觀、蠕動減弱，鋇餐通過減慢[22]。有并發癥時，可能會發現胸水、肺水腫或肺炎這些異常影像。

早期研究評估表明，通過電子計算機斷層掃描(Computed tomography,CT)診斷貓胰腺炎，其準確性并不高[26]。急性胰腺炎時，胰腺體積增大，整體密度不均勻，胰腺炎性滲出導致胰腺邊界模糊不清，胰周影像密度增高、模糊，提示脂肪壞死。有研究表明，10只貓中只有2只CT時發現患有胰腺炎[27]，因此仍需要進一步大規模研究來確定CT診斷貓胰腺疾病的準確性。

7 磁共振成像和磁共振胰膽管成像

與CT相比，磁共振成像(Magnetic resonance imaging,MRI)對軟組織有極高的分辨率，且可以任意方位成像，對胰腺炎的診斷率更高。人類中已經應用MRI對急性胰腺炎進行病情程度評級[28]。目前已經開發了貓的具有磁共振胰膽管造影(Magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)序列和促胰液素刺激的MRI協議[29]。胰腺炎時胰腺實質的特征為縱向弛豫(T1)對比前低信號和橫向弛豫(T2)高信號和胰管擴張，這說明MRI/MRCP提供了胰腺和肝膽系統的優異全面可視化。在一項對10只疑有胰腺炎和/或膽管炎的貓進行MRI檢查的研究中[30]，8例發現了胰腺炎的組織學變化。但MRI/MRCP的全身麻醉的風險和費用仍是需要考慮的問題，腹部MRI檢查可能是未來診斷胰腺炎的有效手段。

8 展望

在目前的診斷手段中，任何一項檢查都存在假陰性的可能，不能單獨確診，需要結合詳細的病史和體格檢查，根據各項檢查結果進行綜合診斷?，F階段，多種新型胰腺炎標志物的開發已處于試驗研究階段，但仍需進行大規模重復驗證性試驗。相信隨著相關研究的深入，會有更準確便捷的診斷貓急性胰腺炎的方法。