人工血痂治療早期外傷性鼓膜穿孔5例

龔洪波，劉小利，湯顯棟

訓練傷、爆震傷等外傷是導致部隊官兵鼓膜穿孔的常見原因之一?；颊哂捎诠哪ご┛讓е侣犃Σ煌潭认陆担绊懮钯|量，甚至可能造成一定的心理創傷。外傷性鼓膜穿孔經早期預防感染等非手術治療，大多可以自然修復，但對于鼓膜創傷范圍大、程度深的往往自行愈合概率小，可考慮行鼓膜修復術，以減少感染機會并及早恢復聽力[1]。近年我隊采用人工血痂作支架修補治療的方法[2]對5 d內的外傷性鼓膜穿孔患者進行修復，取得良好效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我隊2018-01至2020-02收治的鼓膜外傷性穿孔傷患者5例，不伴內耳及顱腦等其他外傷，均為男性，年齡18～25歲，均有明確外力致傷史。穿孔大小與形態根據耳內鏡檢查所得圖片測量,不同形態穿孔以最小直徑為穿孔直徑[3],直徑>3.5 mm 為大穿孔(3耳)；直徑2.5～3.5 mm為中穿孔(1 耳)；直徑<2.5 mm為小穿孔(1耳),其中大穿孔形態都為圓形或橢圓形；中小穿孔都為梭形、花瓣形等不規則形,所有穿孔均位于鼓膜緊張部。都伴有不同程度的耳鳴、耳痛、聽力下降、耳內悶塞感，2例穿孔邊緣有少量血跡，2例鼓室內、錘骨頭、及外耳道后壁見少量血跡。

1.2 觀察指標 所有患者術前均完善耳內鏡、聲導抗、純音聽閾電測聽檢查，并排除聽骨鏈斷裂。以6個頻率( 0.25、0.5、1、2、4、8 kHz)聽閾均值計算，骨導傷耳與健耳相比無統計學差異，氣導傷耳較健康耳相比聽力損失為15～30 dB HL。對鼓膜修復時間、鼓膜成型情況和聽力恢復情況進行分析。

1.3 治療方法 采用常規用藥外(抗生素、維生素和活血藥)。取患者外周靜脈血凝固后，用上層血漿形成的血痂作為封閉鼓膜修補的生物膜作支架，黏貼于鼓膜表面，待血痂膜干燥穩固堅硬后，再加血液密封閉合外耳道。

1.4 治療結果 (1)1例鼓膜小穿孔，第7天聽力正常，鼓膜恢復完整結構清晰可見。(2)1例鼓膜中穿孔，第15天聽力正常，鼓膜恢復完整結構清晰可見。(2)3例鼓膜大穿孔，其中1例第20天聽力正常，鼓膜恢復完整結構清晰可見；1例第30天聽力正常，鼓膜恢復完整結構清晰可見；1例第35天聽力正常，鼓膜恢復完整但結構不清晰，再次用人工血痂早期干預治療，第43天復查，鼓膜恢復完整結構清晰可見,均自述無耳鳴、耳內悶塞感等不適。

圖1 鼓膜大穿孔(男，19歲)人工血痂修復前、后耳內鏡圖像

2 討 論

人工血痂早期具有可塑性、黏性(特殊的黏合劑)、抗炎性，能載物運輸，干燥變硬有支撐性，能提供生長因子[4,5]、被吸收后又能提供再生所需物質的特殊材料，兼具有自體組織材料和組織工程材料的優勢和特點，取材源于患者自身血液，生物相容性最佳，基本無排斥反應，具備有軟骨、筋膜和脂肪組織的特點，又有結構材料(脫細胞和聚合物)、生物因子輔助材料和細胞輔助材料的特點[6]。

人工血痂用于治療鼓膜穿孔的原理是血痂下的環境是適合細胞生命活動的良好內環境，能促進上皮細胞分裂增生和肉芽生長，血痂自身溶解成血漿后可提供養料供細胞再生需要[7]，血漿中蛋白有黏性[8]，是特殊的黏合劑，能與創面牢固結合，同時血痂干燥能收縮變硬，拉緊創面彈力纖維向創面中央靠攏，促進創口逐漸縮小[9，10]，最后血痂干燥自然脫落完成修復愈合。

人工血痂主要優勢：(1)血痂鼓室外側有堅硬軟骨的支撐特性；(2)血痂鼓室內側有筋膜的光滑特性，與鼓膜穿孔邊緣貼合的穩定性，有塑形性和抗感染性；(3)內側血痂有脂肪組織的抗炎、促進血管再生和提供支架結構的作用；(4)血痂自溶后有脫細胞能保留大部分的細胞外基質結構和生物特性，提供功能蛋白，引導機體細胞生長，促進表皮細胞的附著和增生，具有較好的結構和生物相容性，基質充足便于細胞黏附；(5)早期血痂有聚合物的可塑性，血痂鼓室內側有聚合物的生物相容性以及降解性；(6)血痂自溶后有生物因子輔助材料能提供生長因子的特性，通過多種機制促進鼓膜愈合；(7)血痂有細胞輔助材料特性，可為支架材料、提供生物因子，血痂鼓室內側環境是細胞間相互作用的場所。人工血痂是鼓膜穿孔修補術中最理想的生物支架[6]。同時血痂下的環境是適合細胞生命活動的良好內環境，能促進上皮細胞分裂增生和肉芽生長，血痂自身溶解成血漿后可提供血漿蛋白(白蛋白、球蛋白、纖維蛋白、纖連蛋白)、電解質、營養素、酶類、激素類、膽固醇和其他物資供細胞再生需要，其中血漿中的纖維蛋白作為一種具有重要生物學功能的基質因子，在鼓膜修復的各個階段發揮重要作用。

本研究結果顯示，5例采用人工血痂修復的患者聽力均恢復正常，明顯改善鼓膜外傷者生活質量。血液為自體組織，取材方便、易吸收、營養豐富、無排異性。通過對血痂的認知，用人工血痂在鼓膜穿孔上搭建腳手架作為再生細胞爬行的支架[11]，在臨床中首次應用證實能促進鼓膜自我修復愈合。早期鼓膜穿孔、特別是特大穿孔，只要是新鮮創面，就能大大縮短自我修復時間，尤其是對長期無愈合跡象的陳舊性鼓膜穿孔，先使鼓膜穿孔邊緣變成新鮮創面，再用人工血痂促進修復，是行之有效的簡易修補方法，為鼓膜穿孔修補提供了新的治療方法。