醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療對(duì)妊娠期糖尿病患者胰島素抵抗、瘦素水平及妊娠結(jié)局的影響

王 晶，東 星，王 靜，尚麗新

近年來，由于生活水平的不斷提高，人們對(duì)孕期營養(yǎng)越來越重視，導(dǎo)致了我國妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)的發(fā)生率逐年上升[1]。GDM患者如血糖控制不良，可能導(dǎo)致妊娠高血壓、感染、巨大兒、糖尿病酮癥酸中毒、胎兒畸形、新生兒呼吸窘迫綜合征等并發(fā)癥，嚴(yán)重危害母兒健康[2-4]。因此，如何調(diào)控GDM患者的血糖逐漸成為研究熱點(diǎn)。研究認(rèn)為，胰島素抵抗是GDM發(fā)病的中心環(huán)節(jié)[5]。另外，瘦素等拮抗胰島素樣物質(zhì)的增加，使機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性下降，也是導(dǎo)致GDM發(fā)病的原因之一[6]。營養(yǎng)管理和合理運(yùn)動(dòng)是GDM治療的首選方法[7,8]。本研究對(duì)GDM患者進(jìn)行個(gè)性化的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療(medical nutrition therapy，MNT)，并分析其對(duì)患者胰島素抵抗、瘦素水平及妊娠結(jié)局的影響，期望為臨床制定有效的治療方案提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2018-01至2019-07在我院建檔的100例妊娠期糖尿病患者作為研究對(duì)象，以自愿接受醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的60例作為研究組，以接受普通營養(yǎng)干預(yù)的40例作為對(duì)照組。研究組年齡23～40歲，平均(28.22±4.18)歲，平均(24.68±3.27)孕周。對(duì)照組年齡22～39歲，平均(28.63±4.92)歲，平均(24.55±4.60)孕周。兩組年齡、孕周、孕次比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 孕婦于24周時(shí)，行75 g OGTT試驗(yàn)。首先抽取空腹血，查空腹血糖，然后將75 g葡萄糖粉溶于300 ml水中，5～10 min喝完，1 h及2 h后分別抽取靜脈血，查血糖。診斷標(biāo)準(zhǔn)為：空腹及服糖后1 h、2 h血糖值分別低于5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L，任何一點(diǎn)血糖值達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM[9]。

1.2.2 干預(yù)方法

1.2.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)的營養(yǎng)宣教，囑患者糖尿病飲食，分餐飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等。同時(shí)告知GDM的相關(guān)知識(shí)、血糖控制標(biāo)準(zhǔn)、治療原則等。由患者自行操作，對(duì)之定期進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)。

1.2.2.2 研究組 采用個(gè)性化的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療(MNT)。包括：(1)安排專業(yè)的產(chǎn)科醫(yī)師、營養(yǎng)師對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一指導(dǎo)。(2)對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估，了解其年齡、孕前體重、孕周、既往史、家族史、飲食情況、文化背景、生活方式、經(jīng)濟(jì)條件、教育程度等，制定相應(yīng)的營養(yǎng)治療計(jì)劃。(3)定期開設(shè)營養(yǎng)治療相關(guān)知識(shí)講座，營養(yǎng)門診設(shè)置食物模型、食物能量卡，給每個(gè)患者發(fā)放膳食記錄單，了解其飲食及血糖情況。(4)制定MNT方案，患者每日熱量的總攝入量為標(biāo)準(zhǔn)體重×能量系數(shù)，妊娠中、后期各增加200 kcal/d，多胎再加200 kcal。其中碳水化合物攝入占總能量的50%～60%，每日不低于150 g(四兩米或面粉)。優(yōu)先選擇低血糖指數(shù)食物。蛋白質(zhì)占總能量的15%～20%。脂肪占總能量的25%～30%。限制飽合脂肪酸含量高的食物，如動(dòng)物油脂、紅肉類、全脂奶制品、椰奶等。增加膳食纖維的攝入，25～30 g/d，如果膠、海帶、紫菜、魔芋粉、粗雜糧、新鮮蔬菜等。保障少量多餐，定時(shí)、定量進(jìn)餐。早、中、晚餐能量控制在10%～15%、30%、30%，加餐食物或水果的能量在5%～10%。制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，餐后30 min進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，如步行、孕婦操等，每周3～4次，每次10～30 min。(5)患者每日按時(shí)填寫膳食記錄單，記錄飲食、血糖及運(yùn)動(dòng)情況，依據(jù)結(jié)果每周調(diào)整營養(yǎng)治療方案。

1.2.3 觀察指標(biāo) 對(duì)兩組干預(yù)12周后空腹及餐后2 h血糖、空腹胰島素水平、糖化血紅蛋白、胰島素抵抗指數(shù)、瘦素水平進(jìn)行比較。同時(shí)，對(duì)兩組妊娠并發(fā)癥及妊娠結(jié)局進(jìn)行比較。

1.2.4 實(shí)驗(yàn)方法 所有患者空腹及餐后2 h抽取靜脈血，檢測(cè)空腹及餐后2 h血糖，空腹胰島素水平及糖化血紅蛋白值。同時(shí)空腹抽取靜脈血4 ml于抗凝管中，4 ℃下3000 r/min離心10 min后，取上清液，-80 ℃保存待測(cè)，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)瘦素水平，試劑盒為美國Linco公司產(chǎn)品。胰島素抵抗指數(shù)采用穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估法，為空腹胰島素水平(mU/L)×空腹血糖(mmol/L)÷22.5。

2 結(jié) 果

2.1 孕婦血糖、胰島素抵抗指數(shù)、瘦素水平等參數(shù) 干預(yù)前，研究組與對(duì)照組的空腹及餐后2 h血糖、空腹胰島素水平、糖化血紅蛋白、胰島素抵抗指數(shù)、瘦素水平之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)12周后，研究組的空腹及餐后2 h血糖、空腹胰島素水平、糖化血紅蛋白、胰島素抵抗指數(shù)、瘦素水平均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，表1)。

2.2 妊娠并發(fā)癥 研究組妊娠期高血壓疾病，羊水過多，巨大胎兒，胎兒生長受限的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組早產(chǎn)的發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表1 兩組妊娠糖尿病患者血糖、胰島素抵抗指數(shù)、瘦素水平等參數(shù)的比較

表2 兩組妊娠糖尿病患者妊娠并發(fā)癥的比較 (n；%)

2.3 妊娠結(jié)局 研究組剖宮產(chǎn)率，產(chǎn)后出血，胎兒窘迫，新生兒窒息，新生兒呼吸窘迫綜合征，新生兒低血糖的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，兩組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 兩組妊娠糖尿病患者妊娠結(jié)局的比較 (n；%)

3 討 論

妊娠期糖尿病患者如血糖控制不佳，不僅會(huì)導(dǎo)致母兒并發(fā)癥增加，危害母兒健康，而且會(huì)導(dǎo)致新生兒成年后患心血管疾病、糖尿病、肥胖等慢性疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加(DOHaD學(xué)說)[10,11]。因此，如何有效地將血糖控制在正常范圍內(nèi)至關(guān)重要。

醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療是治療GDM中最重要的方法[12]。主要包括：控制碳水化合的的攝入，減少脂肪攝入，增加纖維素的攝入，適當(dāng)補(bǔ)充維生素。既能保證妊娠所需的營養(yǎng)及熱量，避免高血糖及酮癥的發(fā)生，又能保證為胎兒的生長發(fā)育提供必需的營養(yǎng)。本研究對(duì)研究組的GDM患者采用個(gè)性化的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療，由專業(yè)的營養(yǎng)師和產(chǎn)科醫(yī)師進(jìn)行一對(duì)一的營養(yǎng)指導(dǎo)，制定個(gè)性化食譜。遵循的原則如下：(1)控制總能量，建立合理的飲食結(jié)構(gòu)；(2)均衡營養(yǎng)，合理控制糖類、蛋白質(zhì)、脂肪的比例；(3)少量多餐，強(qiáng)調(diào)睡前加餐，有利于控制血糖和預(yù)防夜間低血糖；(4)高纖維飲食，有利于控制血糖，減少或改善便秘；(5)飲食清淡，低脂少油，少鹽，禁止精制糖的攝入；(6)合理控制孕婦、胎兒體重增長。結(jié)果顯示，干預(yù)12周后，研究組的空腹及餐后2 h血糖均明顯低于對(duì)照組，且基本控制在正常范圍內(nèi)。另外，糖化血紅蛋白水平可反映過去1～2個(gè)月血糖控制的情況，本研究結(jié)果還表明，干預(yù)后研究組的糖化血紅蛋白較對(duì)照組明顯降低，且由干預(yù)前的(6.51±0.35)%降至(5.42±0.28)%，平均值低于控制標(biāo)準(zhǔn)的5.5%，提示本研究的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療可有效的控制GDM患者的血糖，是有效地治療方法之一。

妊娠期間，尤其是到妊娠中晚期，胎盤可產(chǎn)生一些激素及細(xì)胞因子阻止胰島素正常工作，產(chǎn)生“胰島素抵抗”。為維持正常糖代謝水平，胰島素的需求量亦相應(yīng)增加。如果孕婦不能代償這一生理變化，會(huì)導(dǎo)致GDM的發(fā)生。瘦素是一種多肽類激素，研究發(fā)現(xiàn)其可抑制脂肪酸和脂質(zhì)的分泌，抑制胰島素，導(dǎo)致胰島素抵抗[13,14]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組采用醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療后，胰島素抵抗指數(shù)及瘦素水平均明顯低于干預(yù)前及對(duì)照組，提示醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療方法能有效的減輕孕期胰島素抵抗，有助于降低血糖水平。

本研究結(jié)果還顯示，研究組妊娠期高血壓疾病，羊水過多，巨大胎兒，胎兒生長受限的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組；研究組的剖宮產(chǎn)率，產(chǎn)后出血，胎兒窘迫，新生兒窒息，新生兒呼吸窘迫綜合征，新生兒低血糖的發(fā)生率亦明顯低于對(duì)照組，與黃青敏[15]的研究結(jié)果一致。說明，醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療能降低妊娠并發(fā)癥發(fā)生率，明顯改善妊娠結(jié)局，保障了母嬰安全。另外，本研究結(jié)果顯示，研究組早產(chǎn)的發(fā)生率低于對(duì)照組，但不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與研究樣本偏少有關(guān)。

總之，醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療是一項(xiàng)低成本、高效益的健康干預(yù)措施。通過個(gè)性化的營養(yǎng)指導(dǎo)輔之以適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，在降低血糖的同時(shí)，又能保證孕婦的能量供給，應(yīng)用于GDM的治療行之有效，值得在臨床推廣應(yīng)用。