兒童肱骨內上髁骨折克氏針和螺釘固定效果比較

朱丹江，王 強，孫保勝，宋寶健，馮 偉，劉定武

兒童肱骨內上髁骨折是臨床上較常見的兒童肘部骨折，在大齡兒童中尤其多見，據統計，肱骨內上髁骨折的發病率約占兒童肘關節部位骨折的11.5%，高發年齡為9～12歲，男女比例為4∶1[1]。有學者主張除了關節內有骨塊需要手術外，均應采取非手術治療[2]。多數學者主張骨折分離<2 mm時行非手術治療，當尺神經受到嵌壓，或肘關節不穩，骨折塊分離較大時應采取手術治療[3]。目前常用的固定方式包括閉合復位經皮克氏針固定、切開復位克氏針固定、骨塊直接縫合、螺釘固定及張力帶固定等。本研究通過選取切開復位克氏針固定和螺釘固定這兩種手術方法臨床資料進行回顧性比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013-01至2018-01我院收治的31例兒童肱骨內上髁骨折患者。納入標準：移位大于5 mm的肱骨內上髁骨折，年齡小于18歲，手術為切開復位克氏針/螺釘內固定。排除標準：開放性骨折，伴隨同側上肢其他部位骨折以及丟失隨訪的病例。其中男22例，女9例；年齡7～16歲，平均12.3歲；左側10例，右側21例。根據治療方法分為兩組：克氏針組(采用切開復位克氏針內固定，17例)和螺釘組(采用切開復位螺釘內固定，14例)。克氏針組男12例，女5例；年齡(9.0±1.8)歲；左側6例，右側11例。螺釘組男10例，女4例；年齡(13.8±2.7)歲；左側4例，右側10例。合并傷：肘關節脫位9例(克氏針組4例，螺釘組5例)，6例骨塊位于關節內(克氏針組3例，螺釘組3例)，尺神經麻痹5例(克氏針組2例，螺釘組3例)。兩組間患兒骨折類型、性別、左右發生率差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法及術后處理 手術指征為骨折移位大于5 mm。所有手術在全麻下進行，患兒仰臥于手術臺上，患肢外展放置于小桌臺。止血帶充氣后，均采用肘內側切口，分離并保護尺神經，術前尺神經麻痹的患兒行尺神經前置術。克氏針組病例采用2～3枚光滑的克氏針固定(直徑1.8 mm)；螺釘組病例采用1枚空心螺釘固定(直徑3.5 mm)，常規不使用墊片，骨折塊粉碎的使用墊片防止加壓時骨折塊破裂(圖1)。術中透視確定內固定位置、方向和深度滿意。沖洗后縫合切口，屈肘90°前臂中立位石膏托外固定。

圖1 肱骨內上髁骨折采用克氏針或螺釘固定后X線片

A.克氏針固定術后正位；B.克氏針固定術后側位；C.螺釘固定術后正位；D.螺釘固定術后側位

術后鼓勵患兒早期手部活動，克氏針組于術后3～4周拆除石膏更換可拆卸支具，開始進行肘部主、被動功能鍛煉。螺釘組于術后2周拆除石膏更換可拆卸支具，開始進行肘部主、被動功能鍛煉。

1.3 觀測指標與方法 (1)對兩組病例末次隨訪時肘關節功能及外觀進行比較。隨訪時測量肘關節活動范圍及外翻角度并記錄，根據Flynn標準[4](表1)對肘關節功能及外觀進行評價，分為優、良、可、差4個等級。(2)記錄針道感染、骨折不愈合或延遲愈合、尺神經麻痹、肘關節僵硬等并發癥情況。影像學隨訪內上髁骨折術后畸形情況包括(纖維性愈合或假關節，雙輪廓上髁，尺側溝，上髁發育不全或增生)。(3)記錄兩組骨折愈合時間、內固定取出時間及肘關節功能恢復時間并進行比較。

表1 Flynn肘關節評價標準

2 結 果

兩組病例均獲得隨訪，隨訪時間6～24個月(平均為16個月)。兩組在骨折愈合時間、末次隨訪肘關節功能及外觀評分對比差異均無統計學意義(表2)；內固定取出時間螺釘組長于克氏針組(P<0.05)，肘關節功能恢復時間螺釘組快于克氏針組(P<0.05，表3)。克氏針組術后2例針道感染，均為軟組織感染，螺釘組無釘道感染。隨訪時所有病例未發現外翻不穩定、尺神經炎，術前尺神經麻痹病例術后隨訪時均逐漸消失，末次隨訪時所有患兒日常活動無受限。

影像學隨訪時，在末次隨訪中克氏針組中1例骨過度增生鈣化，1例尺神經溝畸形；螺釘組2例骨過度增生鈣化。

表2 兩組兒童肱骨內上髁骨折末次隨訪肘關節功能及美觀評價 (n;%)

表3 兩組兒童肱骨內上髁骨折愈合時間、內固定取出時間及肘關節功能恢復時間比較

3 討 論

肱骨內上髁是前臂屈肌群和旋前肌的總肌腱附著點，肘關節尺側副韌帶同樣止于此處，尺側副韌帶的前束是穩定肘關節內側的主要結構，在肘關節屈曲時發揮穩定作用[5,6]。肱骨內上髁骨折約50%合并肘關節脫位，15%以上的病例骨折塊崁插于肘關節內[2,7]，部分兒童肘關節脫位后自行復位因而無法識別統計[6]。本研究肘關節脫位發生率29%(克氏針組5例，螺釘組4例)，骨塊崁插發生率19.4%(克氏針組3例，螺釘組3例)。

對于沒有移位或輕度移位的兒童肱骨內上髁骨折，目前認為石膏固定可以取得良好的效果[8,9]。對于移位>5 mm骨折的治療選擇仍存在爭議，通常認為非手術治療常發生骨折不愈合，進而導致肘關節外翻不穩定[2]。但是一些報道非手術治療可以取得良好的效果，Dias等[10]報道了10例平均移位10 mm的兒童肱骨內上髁骨折經過非手術治療后獲得良好預后。Derek等[11]回顧性分析了44例兒童肱骨內上髁骨折，手術組和非手術組均為22例，平均移位9.7 mm,兩組病例在肘關節功能恢復時間，并發癥發生率等方面均無統計學差異。Josefsson 和Danielsson[12]長達20年的隨訪研究認為，骨折移位程度和預后差并沒有相關性。

手術治療兒童移位型肱骨內上髁骨折目前正在成為一種趨勢，有些骨科醫師認為手術治療可以讓患兒更早地參加運動，快速恢復至受傷前的功能水平[7，13]。Kamath等[8]認為，切開復位內固定可以避免疼痛性不愈合及有癥狀的肘關節外翻不穩定。目前常用手術治療方式包括括閉合復位經皮克氏針固定、切開復位克氏針固定、鉚釘縫線固定、螺釘固定、張力帶固定等。切開復位克氏針或者螺釘固定仍然是最常用的方案，鉚釘縫線固定僅適用于骨塊非常小無法置入克氏針的病例。

內固定的選擇目前尚未定論，Szyman’ska[14]報道了67例兒童肱骨內上髁骨折，其中41例采用螺釘固定，26例采用克氏針固定，術后隨訪6年，螺釘固定組臨床表現和影像學結果均優于克氏針組。?mer等[15]對42例經過手術的兒童肱骨內上髁骨折隨訪10年，其中克氏針組22例，螺釘組20例，結果表明所有病例均取得良好的臨床和影像學效果，兩組間對比差異無統計學意義。Ip和Tsang[16]報道了24例移位大于5 mm的兒童肱骨內上髁骨折采用克氏針或螺釘固定，他們建議對于骨骺未閉合小年齡兒童使用克氏針固定，而使用螺釘固定更容易引起骨骺損傷進而導致肘內翻畸形。本研究對低年齡組患兒采取克氏針固定，而對骨骺接近閉合或已經閉合的青少年采用螺釘固定，所有病例術中均達到良好的固定及愈合效果，對比兩組術后骨折愈合時間差異無統計學意義，術后隨訪肘關節功能滿意。影像學隨訪可見骨過度增生鈣化(克氏針組1例，螺釘組2例)及尺神經溝畸形(克氏針組1例)，但兩組均無骨骺發育異常及肘內翻發生。

肱骨內上髁后方毗鄰尺神經溝，因此該部位骨折常合并尺神經損傷[17]，所有病例術前均應仔細檢查神經功能以免漏診，本研究尺神經損傷發生率為16.1%，所有尺神經損傷病例均同時合并肘關節脫位。大部分作者都認為肱骨內上髁骨折手術時沒有必要常規探查并前置尺神經[17-19]。Fowles 等[20]建議合并尺神經損傷病例手術時應探查并減壓尺神經。本組病例手術時均常規探查尺神經，僅對尺神經損傷病例行減壓及前置術，術后3個月內所有尺神經癥狀均消失，末次隨訪時所有病例均無神經功能障礙。

切開復位內固定治療兒童肱骨內上髁骨折術后合并感染并不多見，本研究17例使用克氏針固定，2例針道感染，考慮與患者體型偏瘦、軟組織薄弱、針尾過長等因素有關，拔除克氏針后感染治愈，無骨髓炎發生；14例使用螺釘固定，無軟組織激惹及釘道感染發生。

肘關節僵硬是術后最常見的并發癥，因此術后早期功能鍛煉至關重要。Louahem等[21]報道的139例病例中，6例伸直活動受限。本組所有病例末次隨訪時肘關節功能均恢復正常，未發現肘關節僵硬，兩組病例在末次隨訪時肘關節功能評分差異無統計學意義。但兩組間對比肘關節功能恢復時間差異有統計學意義，考慮原因為螺釘組固定穩定，術后2周即拆除石膏開始肘關節功能鍛煉，而克氏針組3～4周拆除石膏，肘關節功能鍛煉時間較螺釘組晚，且部分患兒功能鍛煉時受克氏針影響較大，需取出克氏針后才能逐漸恢復至正常水平，因而克氏針組術后肘關節功能恢復時間明顯長于螺釘組。

本研究存在以下局限性：(1)病例數較少，兩組病例共計31例，樣本量較小；(2)手術醫師為3名不同的手術醫師，因術者經驗不同，對手術方式選擇及術后并發癥發生率等方面產生偏倚。

綜上所述，我們認為克氏針固定對于年齡較大的青少年達不到堅強的固定效果，無法早期功能鍛煉，延遲肘關節功能恢復時間，甚至會造成關節僵硬；而螺釘固定效果雖然較克氏針牢靠，但是骨折塊較小時易打碎骨塊使手術無法進行，而且對于年齡較小、骨骺仍未閉合的患兒容易引起骨骺發育異常。因此，建議對移位超過5 mm的兒童肱骨內上髁骨折采用手術治療，對于骨骺閉合或接近閉合的青少年建議優先選擇螺釘固定，而骨骺未閉合的低齡兒童建議選擇克氏針固定。