腹腔鏡下卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術止血方法對卵巢儲備功能的影響

徐 婉，盧翠敏，王麗梅，魏特曼，王樹鶴

腹腔鏡手術是治療卵巢子宮內膜異位囊腫的主要治療方法[1]。減小手術損傷、保護卵巢儲備功能十分重要。本研究通過檢測患者術前術后血清雌二醇(estradiol，E2)、黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，FSH)、抗苗勒管激素(anti-mullerian hormone，AMH)水平，來探討腹腔鏡下卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術中分別采用縫合和電凝兩種止血方法對卵巢儲備功能的影響情況。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2016-07至2018-07在解放軍總醫院第七醫學中心婦科進行腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術的卵巢子宮內膜異位囊腫患者60例，采用隨機數字表法分成兩組，一組使用縫合止血方法 (縫合組)，另一組使用雙極電凝止血方法(電凝組)，每組 30例。電凝組與縫合組術前的各項觀察指標:年齡、體重指數、囊腫直徑大小相比較，差異均無統計學意義(P>0.05，表1)。

表1 腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術電凝組和縫合組一般情況比較

1.2 入選和排除標準 入選標準：(1) 年齡20～35歲非妊娠婦女；(2) 月經及性激素水平正常；(3)無手術禁忌證、無內外科合并癥；(4)囊腫為單側，直徑范圍為4～7 cm，對側卵巢正常；(5)如為多發囊腫，囊腫總數≤3個，直徑總和≤7 cm；(6)術后病理為良性卵巢子宮內膜異位囊腫。排除標準：(1)患有其他惡性腫瘤疾病；(2) 既往有卵巢手術和囊腫穿刺等治療史；(3) 近一年內應用GnRH-a和口服短效避孕藥及其他激素治療。

1.3 手術情況 手術方法：手術均于卵泡期進行。所有手術均由同一位高年資主任醫師完成。分別在合理位置穿刺4個Trocar，在腹腔鏡下行囊腫剔除術。使用剪刀在腫瘤表面的卵巢皮質剪開長約2 cm，吸盡囊液并沖洗囊腔，尋找卵巢皮質與囊壁界限，鈍性分離卵巢皮質與囊壁間隙，必要時行水分離，確保完全剔除囊壁，盡最大可能保留正常卵巢皮質。如為多發囊腔則重復上述步驟。將囊壁完全剝離后，將其置入取物袋中自左下腹切口取出。

創面滲血及出血處理方法：(1)電凝組采用雙極電凝對卵巢創面出血點進行點狀止血，避免大面積電凝卵巢創面。邊用生理鹽水沖洗卵巢創面，準確暴露出血點，邊用雙極點狀電凝止血(能量源：Valleylab)，電凝功率30 W，采用“短促電凝”方式，每次電凝持續時間為0.5～1 s，避免長時間電凝。電凝時以雙極鉗尖適當輕柔加壓出血點，避免鉗夾組織后電凝，以盡量降低熱損傷。電凝后卵巢自然成形，不縫合。(2)縫合組采用3-0可吸收線(瑞士AssuCryl?)連續創面內縫合止血處理卵巢創面，盡量避免縫合過緊導致卵巢組織血供不足，也不應縫合過松，易造成止血不完全。縫合后縫線和線結均位于卵巢內面，恢復卵巢基本形態。

所有手術均順利完成，術后病理回報均為良性卵巢子宮內膜異位囊腫。

1.4 觀察指標 術前末次月經第2天、術后3 d，以及術后1、3、6 個月的月經期第2～4天上午8～10時抽肘靜脈血 5 ml，以酶聯免疫吸附測定法檢測AMH、E2、LH、FSH，其中AMH主要指標，后三項為次要指標。

1.5 判定標準 治愈標準：術后3個月經陰道超聲檢查提示無囊腫殘留。

2 結 果

2.1 一般情況 所有患者均達治愈標準，無明顯手術并發癥發生。電凝組與縫合組手術時間和術中出血量相比較，差異均無統計學意義(表2)。

表2 腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術電凝組和縫合組手術一般情況比較

2.2 AMH 術后各時間點電凝組AMH數值均低于縫合組，差異均有統計學意義(P<0.05)。電凝組、縫合組術后3 d、1個月AMH值較同組術前下降，差異均有統計學意義(P電凝組<0.01，P縫合組<0.05)。電凝組術后3、6個月AMH值與同組術前相比較，差異無統計學意義。縫合組術后3個月AMH值與同組術前相比較，差異無統計學意義(P>0.05)，縫合組術后6個月AMH值與同組術前相比上升，差異有統計學意義(P<0.05，表3)。

表3 腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術縫合組和電凝組AMH的比較

2.3 LH、FSH、E2術后各時間點兩組組間LH、FSH、E2比較，差異均無統計學意義。兩組術后3 d LH值比同組術前均有上升，差異有統計學意義(P<0.01)，但兩組其后各時點LH值與術前相比差異均無統計學意義(表3)。兩組術后3 d、術后1個月與同組術前FSH值相比較，FSH水平均升高，差異有統計學意義(P<0.01)。兩組術后3個月、6個月FSH水平與術前FSH值差異均無統計學意義。兩組術后各時點分別和同組術前E2值相比較，差異均無統計學意義(表4)。

表4 腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術縫合組和電凝組LH、FSH的比較

3 討 論

卵巢子宮內膜異位囊腫有以下特點：(1)對于生育功能影響較大。(2)容易對正常卵巢組織浸潤，部分類型與正常卵巢皮質界限欠清晰。(3)與周圍組織一般存在黏連，容易被周圍組織所包裹[1]。卵巢儲備( ovarian reserve，OR) 是指卵巢產生卵子數量和質量的潛能，是女性生育能力的重要評估指標。評估卵巢儲備功能有多種方法，一般以AMH血清水平為常用[2,3]。手術是卵巢子宮內膜異位囊腫的主要治療手段，年輕初治患者多采用卵巢囊腫剝除術。而手術對于卵巢儲備功能本身也存在一定影響[4]，因此在手術中注意對卵巢儲備功能的保護尤其重要。

傳統上腹腔鏡手術中雙極電凝曾經是主流止血方法，但是存在熱損傷的缺點，許多研究顯示其可能對卵巢功能造成損傷[5-9]，縫合法無熱損傷，但是對手術技巧要求偏高，并且也存在縫線反應的可能。在腹腔鏡卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術中到底是使用縫合止血還是電凝止血更有利于卵巢儲備功能的保護，目前尚無定論[10]。我們曾經對腹腔鏡卵巢良性畸胎瘤剝除術中電凝和縫合止血對卵巢儲備功能影響進行了觀察，發現縫合法對卵巢儲備功能具有更好的保護作用[11]。本研究旨在研究對于手術特點與卵巢畸胎瘤有很大不同的卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術來說，是否同樣適合采用縫合法來更好地保護卵巢儲備功能。

本研究與既往類似研究[5-10]相比，具有以下特點:(1)所有手術均為同一位主任醫師進行;(2)用剪刀剪開卵巢皮質，避免應用電器械切開；(3)電凝組采用了低功率、短時間、脈沖式雙極電凝，完全不使用單極手術器械；(4)均采用了四孔腹腔鏡手術，進入腹腔的手術器械較多，保證了在電凝過程中能充分地暴露卵巢創面；(5)采用分離鉗鉗夾同時前端沖洗的方法，能清晰顯露出血點，避免了大范圍、盲目電凝，在電凝后立即沖洗電凝周圍組織在一定程度上也會降低熱效應的擴散，在最大程度上減輕了熱損傷和組織壞死；(5)縫合法采用較細的3-0可吸收線，在卵巢創面內縫合，減少了縫線的總體積和縫線外露所導致的異物反應。以上措施，較好地避免了不同術者操作水平不一致所導致的主觀偏倚，也避免了因研究方法本身缺陷所可能導致的偏差，研究結果可能更為準確。

本研究發現，在腹腔鏡卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術中，縫合組與電凝組術后短期內均出現了FSH的升高，AMH的下降，至術后3個月均恢復到術前水平。說明無論是縫合止血還是電凝止血，對卵巢功能短期內都出現了一定影響，3個月后得到恢復。除手術本身所導致的出血等共同因素影響外，電凝組可能主要是因為熱損傷所導致，因為雙極電凝的高溫和熱量的彌散，勢必會導致出血點和附近局部的組織發生熱損傷，從而影響卵巢功能。縫合組所使用的可吸收線成份為聚羥基乙酸(PGA)，通過水解作用降解成羥基乙酸并排除體外，其吸收時間一般為56～70 d。它雖具有抗原性低、生物相容性好等特點，但羥基乙酸的局部堆積仍然會引起炎性反應[12]。此外異物進入組織以后，必將立即引起組織內的非特異性炎性反應，使血管通透性增加，中性粒細胞在趨化因子的誘導下迅速穿透血管壁，到達異物處，分泌產生更多的炎性遞質，誘導更多類型的炎性細胞聚集、浸潤。可能是因為縫線所導致的局部炎性、水腫和免疫反應等因素，導致了卵巢功能的暫時抑制。

本研究中，在術后各個時段，電凝組和縫合組AMH水平都有顯著性差異，縫合組AMH水平顯著高于同時段電凝組。這也說明，雖然兩組卵巢儲備功能都呈現先下降、后恢復的趨勢，但采用縫合法止血，在保護卵巢儲備功能方面具有一定優勢。我們認為，主要在于縫合組為無能量處理，完全避免了熱損傷。雖然縫合法也因為縫線所造成的異物反應和手術本身的影響出現了卵巢功能下降，但相比于熱損傷可能導致的組織不可逆損傷，可吸收縫線會在術后短時間內充分吸收[12]，縫線本身導致的不利影響會逐步消除，從而更有利于卵巢儲備功能的保護。

在縫合組中，術后6個月AMH水平高于術前水平。我們認為這種情況可能是如下因素造成的：(1)卵巢子宮內膜異位囊腫本身對卵巢皮質具有一定的浸潤和和壓迫；(2)卵巢子宮內膜異位囊腫一般均有明顯黏連和包裹、扭曲，對卵巢血運有一定影響；(3)卵巢子宮內膜異位囊腫周圍的卵巢組織存在氧化應激反應，氧化應激可誘導卵子凋亡和早卵泡壞死[13,14]。這三個因素本身都可能導致卵巢儲備功能下降。本研究中兩組患者術前AMH都處于正常水平，但較同年齡的正常女性偏低，也在側面證實了這種可能，其他研究也有類似報道[15]。手術雖然對卵巢儲備功能存在潛在的不利影響，但手術去除了病灶，恢復了解剖結構，改善了卵巢血運，解除了內膜異位癥本身對卵巢儲備功能的影響，也可能在一定程度上提高卵巢儲備功能。縫合法的不利影響多為可逆性，在術后相對長的時間、負面影響已經完全消失后，卵巢儲備功能可能較術前有所提高。

雖然兩組間在術后各時段比較，AMH水平均有統計學差異，但LH、FSH、E2水平并無差異，這說明后幾項作為評價卵巢儲備功能的指標相對于AMH欠靈敏，不宜作為單獨的監測指標應用。

縫合法雖然在本研究中對于保護卵巢儲備功能體現出一定優勢，但是，即使兩組在手術時間和出血量上無統計學差異，但縫合組的手術時間略長、出血量偏多，這一則還需要擴大樣本量和放寬入選標準進一步研究，二則也對擬采取縫合止血的手術者的技術水平提出了一定要求，縫合技術相對不足的醫師尚需謹慎選擇縫合法止血。另外，對于雙側、巨大、復發性卵巢子宮內膜異位囊腫等，術中應采取何種止血措施更有利于保護卵巢儲備功能，尚需進一步研究。