細菌性肝膿腫的單中心臨床特點和病原學分類

馬志剛，李智德,李玉鵬，陳倫牮，巴合提·卡力甫，孟 塬，陳 雄

細菌性肝膿腫是肝臟常見的感染性疾病，細菌性肝膿腫的感染途徑有膽道、門靜脈及肝動脈等，其中經膽道感染最常見[1]。近年來，由于糖尿病發病率的增加、廣譜抗生素的濫用、膽道等介入治療增加及移植患者等免疫抑制劑的使用增多等因素[2, 3]，肝膿腫的病因、病原學組成、臨床表現及診治方法發生了重大的變化。因此，筆者回顧性分析新疆維吾爾自治區人民醫院肝膽外科2015-01至2020-01收治的細菌性肝膿腫患者相關資料，探討肝膿腫患者的臨床特點和病原學分類。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集221例細菌性肝膿腫患者資料，納入標準[4]：(1)有發熱、寒戰、肝區不適等臨床表現；(2)腹部影像學檢查符合肝膿腫表現；(3)臨床細菌學檢查結果陽性；(4)抗菌藥物治療后病灶消退；(5)經皮肝穿刺或外科手術證實。排除標準：(1)寄生蟲、真菌及結核分枝桿菌引起的肝膿腫；(2)臨床資料缺失。

1.2 方法 回顧性收集患者的臨床資料，包括年齡、性別、吸煙、嗜酒，基礎疾病(膽石癥、糖尿病、高血壓、惡性腫瘤、腹部手術史等)，臨床表現(發熱、腹痛、腹瀉、休克等)，膿腫特點(膿腫個數、膿腫最大直徑)，并發癥(肺部感染、感染性休克、胸腔積液、腹腔積液等)，治療(單純藥物治療，藥物+經皮穿刺引流，藥物+經皮穿刺引流后腹腔鏡下肝膿腫切除術)，膿液細菌培養結果，臨床結果(治愈，死亡)。將細菌性肝膿腫病例分為肺炎克雷伯組和非肺炎克雷伯組，分析兩組之間的基礎疾病、臨床表現及并發癥等臨床資料，分析肺炎克雷伯組的危險因素。

2 結 果

2.1 一般資料 233例中12例臨床資料部分缺失，最終納入221例進入本研究，男144例，女77例。平均(56.3±14.6)歲，平均住院(11.9±7.2)d。發熱病例共179例，占81.0%，腹痛病例95例，占43.0%。膿腫的直徑集中于5～10 cm，占62.9%，平均為(6.6±2.7)cm 。全部病例中，肝膿腫膿液細菌培養明確為肺炎克雷伯菌90例(肺炎克雷伯菌組)，其他細菌培養陽性50例(非肺炎克雷伯菌組)，未檢測病例和陰性81例。見表1。

2.2 兩組病例特點 肺炎克雷伯菌組與非肺炎克雷伯菌組比較。(1)基礎疾病方面：肺炎克雷伯菌組患糖尿病的比例和嗜酒生活習慣的比例更高，而非肺炎克雷伯菌組高血壓病例和既往有手術史病例的比例更高，差異有統計學意義；(2)膿腫大小方面：直徑<5 cm的肝膿腫中，非肺炎克雷伯菌組比例更高，直徑在5～10 cm的肝膿腫中，肺炎克雷伯菌組比例更高，兩組比較有統計學差異；(3)治療方面：單純藥物治療中，非肺炎克雷伯菌組比例更高，藥物聯合經皮穿刺引流治療中，肺炎克雷伯菌組比例更高，兩組比較有統計學差異；(4)并發癥方面：肺炎克雷伯菌組發生感染性休克的比例更高，差異有統計學意義。而性別、臨床表現和膿腫數量在兩組之間無統計學差異(表2)。

表1 221例細菌性肝膿腫臨床資料分析

2.3 肺炎克雷伯菌肝膿腫的危險因素分析 將表2中的有統計學差異的因素“糖尿病”“高血壓”“既往手術史”“嗜酒”作為變量，進行logistic回歸分析。“糖尿病”和“嗜酒”是肺炎克雷伯菌肝膿腫的獨立危險因素(P<0.05，表3)。

表3 肺炎克雷伯菌肝膿腫危險因素的Logistic回歸分析

3 討 論

細菌性肝膿腫既往最常見的致病菌為大腸埃希菌和鏈球菌[5]，近些年來，已經轉變為肺炎克雷伯菌[6]。本研究中，最常見的致病菌是肺炎克雷伯菌(40.7%)，其次是大腸埃希菌(8.6%)，與部分文獻相符[7, 8]。本研究中，細菌性肝膿腫好發于中老年人，且男性多于女性，有糖尿病、高血壓、既往有手術史和嗜酒的病例發病率更高。抗菌藥物的廣泛使用和膽道等管道介入性操作或手術的增加，導致細菌性肝膿腫的發病率逐年提高[9, 10]。

本研究提示，細菌性肝膿腫的治療，需要早期診斷，早期使用足量的抗菌藥物治療可明顯減少并發癥的發生，待肝膿腫完全液化后，絕大部分都需要介入或外科干預才能治愈。而腹腔鏡下切除肝膿腫最為最后的選擇，徹底清除膿腫，從一定程度上避免了復發[11, 12]。在抗菌藥物的使用中，近些年，耐藥的肺炎克雷伯菌的出現[13, 14]，對于肺炎克雷伯菌導致的肝膿腫的治療提出了新的挑戰。

肺炎克雷伯菌導致的肝膿腫與非肺炎克雷伯菌肝膿腫的在臨床特點方面存在異同。既往研究表明，肝移植、糖尿病及惡性腫瘤是細菌性肝膿腫的危險因素[15]，糖尿病群體的機體糖代謝紊亂，損傷中性粒細胞的吞噬作用，促進病原體的生長，從而間接影響肝臟的功能[4, 16]。筆者在治療肺炎克雷伯肝膿腫合并糖尿病病例時，聯合內分泌科、營養科控制血糖和營養支持，綜合全面治療。對于合并糖尿病的肝膿腫患者，控制血糖至關重要。

本研究第一次發現嗜酒是肺炎克雷伯菌肝膿腫的危險因素。嗜酒一方面顯著降低患者的全身和肝臟區域的免疫，雖然肝臟是“免疫特惠”器官[17]，但是從胃腸道吸收的營養進入門靜脈血流增加了肝臟區域感染的機會；另一方面，嗜酒導致患者肝臟區域出現酒精性脂肪肝、酒精性肝硬化等肝臟病理性改變，患者肝功能受損，更易發生肺炎克雷伯菌肝膿腫[18-20]。本研究2例眼內炎均為肺炎克雷伯菌導致，是侵襲性肝膿腫的表現，其中1例患者永久失去了視力。內源性眼內炎最早在1986年被報道[21]，是侵襲性肺炎克雷伯菌的嚴重并發癥，病情進展迅速，后果嚴重，即便肝膿腫得到治愈，視力只有手動感或光感，甚至導致失明或摘除眼球[22]。

本研究具有一定的局限性，首先為單中心的回顧性研究，樣本量有限；其次，只收集肝膽外科的肝膿腫的病例資料，未收集其他科室的病例資料，且不同科室在細菌性肝膿腫的診治過程中有所不同，有待進一步收集本院全部的細菌性肝膿腫病例的資料進行深入分析。最后，本研究為回顧性研究，部分患者資料缺失未納入，對于結果具有一定的影響。總之，細菌性肝膿腫是近年來逐漸增加的肝臟感染性疾病，目前，肺炎克雷伯菌是最常見的致病菌。糖尿病和嗜酒是肺炎克雷伯菌肝膿腫的獨立危險因素，肺炎克雷伯菌肝膿腫需要早期外科干預聯合藥物治療。