產后盆腔肌筋膜疼痛兩種綜合治療療效比較

孫 姣，李善鳳，仲啟歡， 溫道清， 孫文靜

慢性盆腔痛(chronic pelvic pain，CPP)是指非月經周期盆腔及周圍組織持續6個月或以上的疼痛[1]。CPP是婦科常見的一組癥候群，由于其發病原因復雜且致病機制不明，目前尚無有效的治療方法，是當今婦科疑難疾病之一。Ahangari等[2]報道，女性慢性盆腔疼痛綜合征(chronic pelvic pain syndrome，CPPS)發病率為5.7%～26.6%，其中盆腔肌筋膜疼痛(myofascial pelvic pain，MFPP)發病率較高，在CPPS患者中占14%～23%。由于病變部位隱蔽，很難發現盆底肌肉筋膜的觸痛點[3]，常被誤診為慢性盆腔炎，從而嚴重困擾患者的身心健康。MFPP中藥及止痛藥治療效果并不理想，近年電刺激療法已應用于婦科領域[4, 5]，許多學者采用經皮神經電刺激技術結合手法按摩治療MFPP[6, 7]，可有效緩解患者癥狀，但按摩操作復雜、效率較低且易引起患者不適，從而降低依從性。本研究通過對比經陰道觸發點聯合經皮骶3神經電刺激和傳統經皮電刺激結合按摩治療MFPP患者的資料，評估其臨床治療效果，探索一種操作簡便、患者體驗感好、療效可靠的新型治療方式。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2018- 05 至 2019-11在我院順娩的產后6～9周的產婦509例。入選標準：(1)符合MFPP診斷標準[8]，診斷為 CPP；(2)視覺模擬評分(visual analogy scale，VAS)≥3分；(3)年齡22～35歲。排除標準：(1)存在既往病史，嚴重臟器損傷；(2)精神異常；(3)不同意參加研究。將患者隨機分為兩組，觀察組257例，對照組252例。兩組患者一般情況差異無統計學意義，具有可比性(P>0.05,表1)。所有患者均簽署知情同意書，本研究經醫院倫理委員會同意。

表1 兩組產后盆腔肌筋膜痛患者一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采用神經肌肉刺激治療儀(法國杉山公司，PHENIX USB4)。患者排空膀胱，取仰臥位，全身放松，雙腿并攏自然伸直。75%乙醇擦拭右側髂前上棘處皮膚并黏貼電極片，將陰道治療頭涂潤滑劑后放入陰道，經陰道治療頭采用觸發點的電刺激，頻率60/150/60 Hz，脈寬250/100/250 μs，時間20 min；骶三神經根處一組電極片，梨狀肌上孔處一組電極片，梨狀肌下孔處一組電極片(共6片)，采用經皮Tens電流(傳統)，頻率80/120/80 Hz，脈寬120/80/120 μs，時間10 min；經皮電刺激內啡肽神經能，頻率1/4/1Hz，脈寬270/230/270 μs，時間10 min。治療頻率為1次/d，共 6次。本項治療方案可由一名康復師負責多位患者。

1.2.2 對照組 采用相同儀器，解痙電流頻率1～2 Hz，脈寬300 μs，時間5 min；經皮Tens電流(傳統)，時間10 min；經皮電刺激內啡肽神經能，時間5 min；再取腎俞、大腸俞及局部的阿是穴、承扶、殷門等穴，給予適宜刺激的點按摩手法治療，時間15 min；經陰道深部按摩疼痛點5 min；患者排空膀胱，取膀胱截石位或平臥位，治療技師手涂潤滑油，將示指、中指伸入陰道找到緊張攣縮的肌肉進行按揉，直至痙攣松懈。1次/d，共6次。

1.3 療效評價指標

1.3.1 疼痛評估 采用VAS評分法進行疼痛評價。向患者說明疼痛尺使用方法，共0～10刻度，指導患者標示自己疼痛的程度，0表示無痛，數字越大表示痛感越強。合并性交痛的患者，按以下標準評定疼痛程度，重度：性交過程劇烈疼痛，無法忍受；輕度：性交過程有疼痛，但可以接受；無：性交過程無疼痛。

1.3.2 盆底肌力 采取牛津肌力分級，對治療前、治療后1個月的盆底肌力進行評價，分為0～Ⅴ級。(1)0級：手指無法感覺到肌肉的收縮；(2)Ⅰ級：手指能輕微感覺到肌肉的顫動，不能持續性；(3)Ⅱ級：手指能感覺到肌肉的收縮但不完全，僅持續時間2 s，僅可完成2次；(4)Ⅲ級：手指完全能感到肌肉的收縮，但沒有抵抗，持續時間3 s，可完成3次；(5)Ⅳ級：手指完全能感到肌肉收縮并能處于輕微抵抗，持續時間4 s，可完成4次；(6)Ⅴ級：手指完全能感到肌肉收縮并有持續抵抗，可達5 s以上，完成5次以上[9]。

1.3.3 療效評定 參考《中藥新藥臨床研究指導原則》療效標準擬定。(1)臨床痊愈：盆底肌肉無觸痛，VAS評分減少≥95%；(2)顯效：盆底肌肉無明顯觸痛，VAS評分減少≥70%；(3)有效：盆底肌肉輕度觸痛，VAS評分減少≥30%；(4)無效：治療后疼痛無改善，VAS評分減少<30%。

2 結 果

2.1 治療前后VAS評分、性交痛程度比較 觀察組治療1個月后VAS評分(0.4±0.4)，與對照組(0.4±0.3)比較，差異無統計學意義，但兩組VAS評分均較治療前明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。治療1個月后，兩組性交痛程度均較治療前明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)，但兩組間比較差異無統計學意義(t/χ2=0.035、0.027,表2)。

表2 兩組產后盆腔肌筋膜痛患者治療前后VAS評分、性交痛程度比較

2.2 治療前后盆底肌力對比 兩組治療前盆底肌力比較，差異無統計學意義；治療后兩組盆底肌力均明顯提高，差異有統計學意義(P<0.05)，且觀察組盆底肌力明顯高于對照組，差異有統計學意義(t=3.775，P<0.05，表3)。

表3 兩組產后盆腔肌筋膜痛患者治療前后盆底肌力對比

2.3 療效評定比較 觀察組治療后1個月總有效率(99.22%)明顯優于對照組(94.05%)，差異有統計學意義(P<0.05，表4)。

表4 兩組產后盆腔肌筋膜痛患者治療后1個月療效評定 (n；%)

3 討 論

許多研究發現，順產與剖宮產均可造成盆底肌損傷，陰道分娩除了孕期壓迫損傷，還存在經陰道時的機械損傷、去神經損傷；還有學者認為，產后盆腔肌筋膜觸發點(trigger points，Trps)的肌筋膜張力增加導致局部缺血、缺氧，進而引起無菌性炎癥產生疼痛敏感[10,11]。以中藥、止痛藥或者激素等藥物治療均因治療時間長、不良反應較大，應用受到明顯限制。MFPP其特異性是以盆腔1個或多個Trps的急慢性肌肉痛為主要臨床特征，與其他原發于肌肉、筋膜等結締組織疼痛的肌筋膜疼痛綜合征相似[12]。自1967年開始經皮神經電刺激(transcutaneous electrical nerve stimulation，TENs)成功應用于緩解肌筋膜疼痛的治療。2011年Dionisi等[13]首先提出經陰道經皮神經刺激和盆底松弛訓練安全有效地改善產后會陰外陰疼痛和性交困難。

近年，許多研究采用經皮電刺激聯合手法按摩技術治療MFPP，大多學者認為，手法按摩能夠更好的舒展攣縮的肌肉，改善血供，降低疼痛敏感性從而獲得更好的治療效果[14, 15]。程芳[14]等提出神經肌肉電刺激結合手法按摩可有效治療產后盆腔肌筋膜疼痛，但該方案要求醫師熟練準確治療穴位(8個)并按摩15 min，然后還需進行陰道深部按摩5 min。該方案對醫師要求高、操作難度大，女性平均陰道深度9～12 cm，成人食指難以達到有效按摩，即使能夠達到足夠深部也容易造成不適感，降低患者依從性和體驗感受。2017年韓麗等[15]提出，綜合Tens(內啡肽)、生物反饋與手法按摩3種方法的方案治療MFPP，通過提高患者壓力疼痛閾值緩解患者的盆腔疼痛，效果較好。但該方法除需要陰道按摩5 min以外，還需要32個檢測點(腹部14 個、外陰6個、盆底肌群8個、陰道穹隆2個、宮骶韌帶2個)，操作繁雜，增加臨床工作量，效率較低。本研究結果顯示，觀察組采用經陰道觸發點電刺激聯合經皮骶3神經電刺激治療，治療1個月后VAS評分、性交痛程度均較治療前明顯降低。雖然兩組間的VAS評分、性交痛程度差異無統計學意義，但證明采用新型治療方案能夠達到傳統治療方法相同的治療效果，有效緩解MFPP患者的疼痛癥狀。而且本方案簡化操作流程，一名康復師可同時為多名患者治療操作，提高了工作效率，總體治療時間更短。另外，本研究結果顯示，治療后觀察組盆底肌力明顯高于對照組；觀察組99.22%的總有效率也明顯優于對照組的94.05%。說明將治療頭替代手指按摩，可精準確定疼痛點，使環狀電極直達疼痛觸發點，在緩解疼痛的同時，增強盆底肌力、改善陰道松弛癥狀[16]，不僅治療效果更佳，而且患者體驗感明顯優于手指按摩。但本研究僅為單中心研究，還存在病例數較少，受地域及經驗限制等不足之處。

綜上所述，MFPP作為嚴重影響產后婦女健康的一類疾病，發病率較高，研究其治療方案對提升患者生活質量有重要意義。本研究通過探索以經陰道觸發點聯合經皮骶3神經電刺激治療MFPP患者療效顯著，且操作簡便、患者體驗感良好，是一種安全、可靠的治療技術。