腦卒中后吞咽功能障礙患者兩種治療效果比較

陸善恒，江文宇，吳 娟，薛 麗，高 敏，龐杏菲，吳圣婕

腦卒中(stroke)，俗稱中風，是指腦組織和腦血管由于多種原因被損害，導致臨床癥狀持續一天以上甚至引起死亡，具有高發病率、高致死/致殘率、高復發率的特點[1]。腦卒中包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中。缺血性腦卒中即人們常說的腦梗死；出血性腦卒中主要是蛛網膜下腔出血、腦室出血，以及腦實質出血引起的。腦卒中的臨床癥狀主要表現為失語、偏癱等神經功能缺失，約一半以上的腦卒中患者中會出現吞咽困難，嚴重影響患者的正常飲食及營養物質的吸收，不利于患者各項功能的恢復甚至導致死亡[2]。此外，腦卒中患者呼吸肌功能明顯減退，無法正確協調好呼吸的連貫動作，在吞咽的時候，吸氣可能引起誤吸、嗆咳，不能正常吞咽，且無法正常清理呼吸道，增加發生肺炎的風險[3]。臨床上常采用“時間窗”治療、溶栓治療、肝素或藻酸雙酯鈉( PSS)的抗凝療法、腦代謝保護和鼻腔給藥法治療腦卒中后吞咽障礙。針對無法正常吞咽吸收營養物質的腦卒中患者，采用鼻飼方法以維持治療，必要時給以補液和營養支持，但長久鼻飼不僅會使患者感到痛苦，且會發生功能退化。研究發現，腦卒中發生后，腦組織損傷和腦細胞死亡是不可恢復的，但通過針對性訓練能夠恢復部分神經的功能。針對性訓練對于治療腦卒中患者尤為重要，早期的康復功能訓練可以預防并發癥的發生，降低致殘率，改善預后[4]。目前常用的吞咽功能訓練能夠在一定程度上改善吞咽功能，但療效不理想。研究表明，低頻電刺激能刺激甲狀腺舌骨肌，從而改善吞咽功能[5]。為了改善吞咽功能、增強呼吸肌作用，筆者在傳統的吞咽功能訓練的基礎上，采用呼吸訓練聯合低頻電刺激的方法，探究其治療效果。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇我院神經康復科2018-04至2019-08收治腦卒中后吞咽功能障礙患者102例，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各51例。其中觀察組男女比例為31∶20，年齡30～71歲，平均(49.5±4.75)歲；對照組男女比例為32∶19，年齡31～72歲，平均(50.2±4.66)歲。兩組患者的性別、年齡、VFSS評分、卒中類型和病程、體重、受教育程度等方面的數據資料經過統計學分析比較組間差異均無統計學意義，具有臨床研究的可比性。本研究符合倫理委員會要求，并獲得批準。患者臨床資料(表1)。

表1 兩組腦卒中后吞咽功能障礙患者一般資料比較

納入標準[6]：(1)符合腦卒中的臨床特點并被確診為腦卒中；(2)首次發病且經腦部MRI或者CT檢查證實；(3)年齡在20～78歲范圍以內，均具有小學及以上的知識文化水平；(4)體征正常，無精神病或失語癥，無認知障礙，能接受本研究的治療方法并配合檢查；(5)經吞咽造影檢查(videoⅡuoroscopic swallowing study，VFss)且被確認為存在吞咽功能方面的障礙；(6)簽署知情同意書。

排除標準：(1)不具有正常的認知功能或不能正常表達言語的患者；(2)非腦卒中引起的吞咽功能障礙；(3)具有嚴重的其他疾病如惡性腫瘤，心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全或被嚴重感染；(4)不能配合治療、不能服從檢查需要及功能訓練的患者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 采用吞咽功能訓練。訓練前準備：吞咽專業療養師安排患者于高靠背椅子上端坐，并告訴患者放松心情緩解緊張情緒。操作步驟如下，(1)基礎訓練：包括臉以及下頜的訓練，指導患者微笑、皺眉、鼓腮、伸舌、縮唇，并對患者進行雙側面按摩，每次20回；(2)門德爾松(Mendelsohn)手法訓練。囑咐喉部可上抬患者頭部略低，練習吞咽動作，吞咽時用舌抵住硬腭，屏住呼吸，保持甲狀軟骨抬起，每日練習5 min；針對喉上抬無力的患者吞咽療養師可按摩其頸部，輕輕捏住喉部往上推，每次5 min；(3)咽部冷刺激：使用消耗性長柄棉棒蘸取少許冰水，輕輕擦拭軟腭、舌根及咽后壁以刺激相對應部位，叮囑患者空吞咽，強化患者的吞咽反射功能，每次治療5 min。以上練習頻次為20 min/次/d，5 d/周，持續治療1個月。此外，訓練患者的經口進食能力，具體操作如下：(1)在食物的選擇上，應當選擇膠凍樣食物，其密度均一、性質柔軟、黏稠得當不易松散，如豆腐、蛋羹、香蕉等下咽時通常不會站在口腔黏膜上；(2)每次進食前進行咽部冷刺激試驗，確保患者能夠吞咽，進食時使患者身體坐直，頭部前傾月20°，或采取半臥位，仰臥30°，使得食物能夠在重力的作用下更加容易被吞咽攝取，此過程必須使用淺小勺子作為進食工具，盡量將食物放在患者的舌頭根部，吞咽過后保持患者留有空吞咽的時間，速度必須緩慢，切不可著急，防止誤吸；(3)進食后是患者半臥或仰臥位30 min，以免胃食管反流或者造成誤吸。

1.2.2 觀察組 除給以對照組相同的訓練外，另加呼吸訓練和低頻電刺激。呼吸訓練包括：(1)腹式呼吸訓練。使患者取仰臥位或坐位，呼吸訓練療養師將手放在患者的兩側肋弓，保持手指平行于肋骨，雙側對稱，練習開始時雙手放輕松不予發力，囑咐患者用鼻腔緩慢深深的吸氣，當明顯感受到患者兩側下胸廓因吸氣而隆起時，療養師雙手推向患者的前外側，囑咐患者吸氣完成時屏住呼吸兩秒左右，再呼氣，保證吸氣時間約為與呼氣的一半。一次練習2 min,逐漸增加至15 min，練習2次/d。若患者完成吸氣的擴胸運動毫無壓力，療養師雙手可稍微施加壓力增加患者的吸氣阻力。患者坐位時應當挺胸吸氣，保證胸廓擴張；患者平臥時可借助枕頭以保持屈膝姿勢，訓練方法同坐位。每次治療時間約為10 min。(2)抗阻呼氣訓練：包括縮唇呼氣、發音呼氣以及吹瓶呼氣三種方法，本試驗采取縮唇呼吸訓練。方法如下：指導患者放松體位，保持舒適自然，囑咐患者用鼻腔深吸氣，吸氣完成時停頓兩秒左右，緩慢呼氣時將嘴唇收縮為吹口哨樣使氣體通過縮窄嘴型，保證吸氣時間約為與呼氣的一半。每次訓練時間約為10 min。(3)主動循環呼吸訓練：包括呼吸控制(使患者先平靜狀態下進行呼吸運動2次)、胸廓擴張運動(再使患者深呼吸2次)以及用力呼氣(最后讓患者進行用力呵氣將咽喉部殘留的內容物咳出。)每次治療持續10 min。上述呼吸訓練頻次為30 min/d，5 d/周，持續治療1個月。

低頻電刺激具體操作如下：治療過程中，采用低頻電刺激治療儀(雅思YS1002T型吞咽神經和肌肉電刺激儀)，讓患者頭部保持中立，將通道Ⅰ、Ⅱ。通道Ⅰ電極靠近舌骨，A、B電極保持平行，通道Ⅱ電極分別放在患者的甲狀腺切跡上、下方，電極C、D采取正中線方式排列，采取患者能夠忍受的最大的刺激強度。以0.8 ms的脈沖、5Hz的頻率進行雙通道治療，每次治療20 min，1次/d，治療2周為1療程，治療兩個療程(1個月)進行指標檢查。

1.3 評價指標

1.3.1 肺功能測定 使患者在檢查椅子上以自己感覺舒適的姿勢坐好，采用肺功能檢測儀對患者進行檢查并記錄腦卒中患者各項肺功能指標的數值。峰值呼氣速(peak expiratory now，PEF)、1秒用力呼氣量(forcedexpiratoryvolumein 1second，FEVl)、用力肺活量(forcedvitalcapacity，FVC)等。

1.3.2 吞咽造影檢查(VFSS) 分別于治療前和治療1個月后進行吞咽造影檢查[8]。該檢查被認為是診斷患者吞咽障礙的理想方法，被視為“金標準”。具體操作為：讓患者取直立或者坐位，療養師或其他指定人員按照規定為患者喂6 ml含有造影劑(硫酸鋇)的固體、半流質以及流質的食物，在電視熒光鏡下，針對患者的咽喉口、食管的吞咽動作采集的造影。

觀察患者的口腔、咽喉以及食管3個不同階段過程中吞咽動作，參照標準[9]根據患者的吞咽表現進行評分。

1.3.3 洼田飲水試驗 分別于治療前和治療1個月后進行洼田飲水試驗[7]。該試驗是日本學者洼田俊夫首先提出的，目前是臨床上常用的評估患者吞咽障礙的方法，分級明確，操作簡單，臨床可信度較高。

2 結 果

2.1 肺功能測定結果 治療前，兩組患者肺功能測定PEF、FEV1、FVC三項指標差異均無統計學意義；治療1個月后觀察組患者較治療前三項指標明顯增高(P<0.05)，對照組患者治療后較治療前無明顯改善，觀察組患者的三項指標較對照組相比明顯改善(P< 0.05，表2)。

2.2 吞咽造影檢查(VFSS) 治療前觀察組和對照組患者的吞咽造影檢查(VFSS)評分經統計學檢驗差異無統計學意義；治療1個月后，兩組患者的VFSS評分較治療前相比均明顯提高(P<0.05)，且觀察組顯著高于對照組(P<0.05，表3)。

表2 兩組腦卒中后吞咽功能障礙患者治療前后肺功能測定結果比較

表3 兩組腦卒中后吞咽功能障礙患者治療前后VFSS評分比較

2.3 洼田飲水試驗 治療1個月后，觀察組患者的顯效率為84.31%，對照組患者的顯效率為60.78%，經卡方檢驗觀察組的顯效率明顯高于對照組(P<0.05)；經秩和檢驗，觀察組患者的治療效果明顯優于對照組(表4)。

表4 兩組腦卒中后吞咽功能障礙患者治療1個月后療效比較 (例)

3 討 論

腦卒中，又稱“中風”、“腦血管意外”(cerebralvascular accident,CVA)，是由于血管阻塞或者腦血管突然破裂而導致的大腦供血不足的急性腦血管疾病。腦卒中常常給患者帶來認知、語言及行動困難，還時常引起攝食-吞咽障礙。臨床上表現為吞咽后嗆咳、吞咽后聲音改變、流涎、咳嗽異常等，吞咽困難引起營養不良，吞咽時嗆咳容易導致吸入性肺炎，使患者嚴重窒息以致死亡[10-11]。吞咽的神經機制包括大腦皮層、延髓、顱神經，分別為吞咽反射的高級中樞——吞咽中樞——吞咽肌群，腦卒中的后吞咽障礙通常是由于中樞神經通路被損壞，導致其控制的吞咽相關肌肉不能正常運作，出現喉不充分上抬、口咽壓力不足、吞咽肌力下降、吞咽運動不協調，使得食物難以推送、食團不能夠形成。延髓是人體吞咽和呼吸的控制中樞，吞咽活動與呼吸活動密切相關，兩者的發生遵循“呼氣初——吞咽——呼吸暫停——呼氣”或者“吸氣終——吞咽——呼吸暫停——呼氣”過程，腦卒中患者的呼吸功能減退嚴重影響吞咽的正常進行，患者時常因呼吸運動與吞咽活動的不協調而出現誤吸[12]。

腦卒中患者呼吸功能明顯降低，主要是因為疾病損傷了其腦部運動神經通路，不能控制呼吸肌的力量，使得呼氣壓和吸氣壓低于健康人的50%。此外，腦卒中患者發病時頭前傾也加重呼吸困難。患者由于呼/吸氣肌無力，肺容量減小，呼吸做功增加，出現呼吸，吞咽不能合理循環，吞咽運動更加困難。因此，呼吸功能障礙嚴重影響患者的吞咽功能，使患者無法通過咳嗽咳痰的方式清掃氣道加重了肺部壓力，容易被感染。目前，臨床上主要以單純的吞咽功能訓練方法治療腦卒中患者的后吞咽障礙。近年來，部分研究人員將呼吸訓練加入治療方案中并取得了一定的治療效果，降低了腦卒中患者的肺炎發生風險。反復唾液吞咽試驗和洼田飲水試驗是臨床上常用的篩查吞咽障礙的量表。吞咽功能障礙的治療通常采用攝食功能訓練、營養方式干預、康復護理以及吞咽功能基礎訓練等[13]。由于吞咽功能障礙包括進食狀態的評估和非進食狀態的評估，進食狀態評估需要根據視頻透視和壓力測定檢查吞咽功能，非進食狀態評估要根據相關反射、喉功能以及口顏面進行評估，因此單一的試驗作為吞咽功能的量化評定標準常常不夠嚴謹，需要借助于儀器進行檢查。因此本試驗采取洼田飲水試驗、吞咽造影檢查以及肺功能檢查，聯合判斷治療效果。

呼吸肌訓練主要包括神經生理技術、縮唇呼吸、主動循環呼吸訓練、呼吸氣肌的訓練等，能夠使呼吸肌的力量顯著提高，使呼吸系統正常運作，降低呼吸疾病的發生率[14]。PEF是指患者的肺總量即從開始用力呼氣的過程中最初100 ms能達到的最高呼氣流速量，能夠反映患者氣道阻塞的程度[15]。1秒用力呼氣量(FEV1)是指患者在1 s內一次最大吸氣后再盡快用力呼出所能呼出的氣體量，能夠反映患者的通氣障礙的類型和程度[16]。用力肺活量(FVC)是指將測定肺活量的氣體用最快的速度呼出去的能力，也叫時間肺活量，反映患者的肺功能情況[16-17]。本研究主要以腹式呼吸訓練、抗阻呼氣訓練中的縮唇呼吸訓練、主動循環呼吸訓練為訓練內容，訓練一個月后觀察組患者的PEF、FEV1、FVC三項指標明顯增高，表明呼吸肌訓練能提高腦卒中患者呼吸功能，表現為患者排痰、吸氣肌、呼氣肌力量及咳嗽能力明顯改善，可能是腹式呼吸訓練通過提高患者的膈肌力，提高了患者的呼吸深度、增加了肺活量；縮唇呼吸訓練使患者小氣道在呼氣初期以及吸氣末期保持一定壓力，使肺泡內的氣體進行再分布，排出小氣道中殘余氣體，降低功能殘氣量；主動循環呼吸訓練促進氣道內的分泌物被排出氣道，提高呼吸功能。因此，呼吸訓練提高患者的呼吸肌力量，提高患者氣道清掃能力，改善了肺呼吸功能。

低頻電刺激能夠提高腦卒中患者的肢體功能并促進患者進行生活自理[18]。彭源等[19]利用大鼠實驗表明將低頻電刺激施加于穴位以后，能夠增加腦部缺血區域的血流量，抑制興奮性氨基酸毒性，縮小梗死面積，起到保護神經功能的作用。此外，低頻電刺激能夠利用一定強度的電流刺激咽部肌肉，模擬人正常的自主運動誘發肌肉運動，以改善咽部肌肉的功能，同時電刺激作用于腦部時通過神經反射刺激大腦神經功能細胞重塑，恢復部分神經功能[20]。本研究采取低頻電刺激治療腦卒中患者的后吞咽困難，治療1個月后，觀察組患者的顯效率為84.31%，對照組患者的顯效率為60.78%，觀察組的治療效果明顯高于對照組；兩組患者的吞咽造影檢查(VFSS)評分較治療前相比均明顯提高，而觀察組顯著高于對照組。提示低頻電刺激改善了腦卒中患者后吞咽障礙。

綜上所述，呼吸訓練聯合低頻電刺激對腦卒中后吞咽功能障礙患者吞咽功能及呼吸功能的改善均具有明顯的促進作用。但本試驗受時間空間的限制，納入的樣本來源不夠廣泛，具有一定的地域性特點，樣本數量不夠多，隨訪時間較短，研究時間不夠長。這些因素在一定程度上影響了研究結果的準確性。在后續的研究工作中，仍需要擴大樣本量、改善目前實驗的不足之處，進行更具有代表性的觀察工作，從而使研究結果的數據更加的準確。