1例發熱性潰瘍性Mucha-Habermann病伴 多重耐藥菌感染患者的護理

厲 勵，高迎霞*

（中國醫學科學院皮膚病醫院，江蘇 南京 210000）

發熱性潰瘍性Mucha-Habermann病(FUMHD,febrile ulcernecrosis Mucha-Habermann disease)是急性痘瘡樣苔蘚樣糠疹的重癥亞型,臨床罕見。暴發前為急性痘瘡樣苔蘚樣糠疹皮損,之后皮損泛發，表現為紅斑、丘疹、水皰、潰瘍、壞死、結痂等,伴持續發熱,全身系統受累,死亡率較高[1]。2018年12月本院收治1例FUMHD繼發多重耐藥菌感染的患者,現將護理報告如下:

1 臨床資料

患兒,男,10歲,因“軀干、四肢紅斑、丘皰疹伴癢2周”于2018年12月6日入院。查體：T36.9℃,P84次/分,R18次/分,BP120/83 mmHg。頭皮、軀干、四肢見紅色丘疹、丘皰疹,部分皮損中央可見壞死、結痂。入院后過敏原篩查:s-IgE：62.5 Ku /L,t-IgE：吸入物混合：0.69 Ku/l-1級。病理活檢初步診斷為:急性痘瘡樣苔蘚樣糠疹。予甲潑尼龍20 mg/d、阿奇霉素靜滴,環孢素口服,輔以護胃、抗組胺及外用藥治療,皮損逐漸蔓延；入院15 d后發熱,細菌培養+藥敏提示金黃色葡萄球菌,多重耐藥,予頭孢唑林鈉靜滴,維德思口服抗病毒治療,體溫恢復正常；入院23 d皮損無緩解,加用人免疫球蛋白17.5 g/d靜滴,甲潑尼龍40 mg/d靜滴,期間再次發熱；入院第28 d更換環孢素為甲氨蝶呤（MTX）7.5 mg/w靜滴,皮損較前緩解,未發熱,停用抗病毒及抗生素治療,激素逐漸減量；后予甲氨蝶呤5 mg/w靜滴兩周出院。經50天治療,患者皮疹較前消退,局部見新生瘢痕,手足散在結痂,病情好轉。出院診斷：FUMHD。

2 護 理

2.1 多重耐藥菌的防護

置患者于單間病房,門口及床頭卡掛隔離標識；床邊置消毒洗手液,血壓計、聽診器、體溫計等固定專用；房間空氣消毒2次/日,30 min/次,地面、物體表面用500 mg/L含氯消毒液擦拭,2次/日；分泌物及皮屑垃圾焚燒處理,污染的床單、病員服入雙層醫療垃圾袋,注明“多重耐藥菌感染”及菌種,先消毒再清洗；換藥時戴手套、穿隔離衣,治療、護理集中進行；接觸傳播是多重耐藥菌的主要傳播方式[2],接觸患者前后必洗手。

2.2 發熱護理

鼓勵適當多飲水,物理降溫,遵醫囑予日夜百服寧口服,測體溫。密切關注出汗、虛脫癥狀,及時擦干汗液,更換衣褲、床單被套,保暖,防止受涼。監測、維持水電解質平衡。

2.3 皮膚護理

每日復方尿囊素洗劑外用洗澡,2次/d，保持腋下、腹股溝外展,腫脹陰囊處予3%硼酸洗液濕敷,15～20 min/次/d,硅油乳膏、維E乳膏保濕。多發丘皰疹,直徑＜1cm、皰液較少,勿刺破皮膚,保持皰壁完整。破潰皮損處予金霉素軟膏涂抹。結痂后勿強行撕剝,較厚痂皮使用金霉素軟膏軟化,軀干四肢紅斑處予復方曲安奈乳膏外用,2次/d,頭皮皮損處使用醋酸氟輕松擦劑,2次/d。輸液治療時,止血帶下墊多層無菌紗布,輸液固定用無菌紗布加彈力繃帶,減少膠布的刺激。密切觀察皮損的變化,發現異常及時匯報醫生。

2.4 用藥護理

為避免MTX外滲引起局部組織壞死,靜脈給藥時選擇靜脈留置針,用生理鹽水作引路,確認針頭在血管內后滴注甲氨蝶吟。MTX用藥前查血、尿常規、肝腎功能,指標符合再給藥。用藥后,關注體溫,保持口腔衛生,多飲水。該患者在使用MTX1周后,查血生化示谷丙轉氨酶188 u/L,谷草轉氨酶71U/L,遵醫囑暫停甲氨蝶呤使用一周,加用甘草酸苷、易復善保肝治療,一周后復查肝功能較前緩解。

2.5 飲食護理

給予高熱量、高蛋白、高維生素、低脂飲食,避免食用辛辣刺激、海鮮食物,多食蔬菜水果,保持大便通暢；高熱時給予流質、半流質飲食,適當多飲水；甲氨蝶呤的使用及肝功能異常會影響食欲,宜選擇少量多餐；低鹽、低糖飲食。

2.6 心理護理

由于病情反復,病程長,責任護士評估患者及家屬心理狀況后,主動向其講解疾病及用藥的相關知識,針對性的給予幫助、指導。情感上多次給予關心,以取得患兒及家屬的信任,消除不良情緒反應。

2.7 出院指導

囑患者避免受涼感冒,忌辛辣刺激性食物；避免搔抓、燙洗皮膚；遵醫囑用藥,激素類藥物不可隨意減藥或停藥,并需定期觀察其不良反應,及時就醫；定期門診隨診。

3 體 會

多重耐藥菌是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌。由多重耐藥菌引起的感染具有復雜性、難治性等特點,可導致患者的住院時間延長,治療費用增加,病死率升高[3]。FUMHD病人正常皮膚防御屏障受損,皮損范圍廣泛,創面經久不愈,治療過程中需使用糖皮質激素、免疫抑制劑,易導致皮損創面并發多重耐藥菌感染[4]。對于FUMHD患者,應盡可能給予單間隔離,在醫療和護理過程中嚴格執行消毒隔離及手衛生制度,做好皮膚創面的護理,防止或減少院內感染的發生。FUMHD治療過程復雜,通常會使用激素和免疫抑制劑等多種方法聯合的方式,要注意預防和觀察藥物不良反應的發生。同時,應重視對病人及家屬的心理護理,及早做好病人的心理建設。FUMHD罕見而嚴重,目前臨床尚無特效療法,臨床護理經驗也相對缺乏,需待進一步研究和積累。