噬血細胞綜合征1例臨床報告分析及文獻復習

祝鵬英，么 穎，柴艷芬

（天津醫科大學總醫院急診科，天津 300052）

1 病 例

患者男性，31歲，主因“間斷發熱2月,加重伴寒戰,呃逆半月”于2018年2月27日入院。入院診斷膿毒癥重癥肺炎、1型呼吸衰竭、噬血細胞綜合征、全血細胞減少、肝功能損害、電解質素亂。既往體健。入院后查體發現口腔可見粘膜白斑,血真菌（1-3）-β-D葡聚糖119.15 pg/mL、曲霉菌半乳甘露聚糖（0.25 ug/L）、G-脂多糖＜5 pg/mL、降鈣素原0.10 ng/mL、C-反應蛋白1.33 mg/dL↑,血氣分析:PH7.407、PCO227.4 mmHg↓、PO273.7 mmHg↓,胸CT右肺中葉、右下葉及左肺實變影范圍較前增大,考慮感染性病變,結合患者全血細胞減少、粒細胞缺乏及既往廣譜抗生素應用且效果不佳,考慮肺深部真菌感染,應用氟康唑聯合痰熱清及血必凈抗感染,丙種球蛋白、胸腺肽免疫支持,無創通氣糾正低氧治療,效果欠佳,患者持續高熱并進行性喘憋加重,氧合指數降低。同時完善相關檢查:血常規:白細胞計數0.78*109/L↓，紅細胞計數3.56*1012/L↓,血紅蛋白102 g/L↓,血小板計數27*109/L↓,中性粒細胞百分比58.9%,淋巴細胞百分比30.8%；生化:總膽固醇2.56 mo1/L↓,甘油三酯3.85 mo1/L↑,高密度脂蛋白0.19 mmol/L↓,低密度脂蛋白1.18 mmo1/L↓凝血功能:凝血酶原時間17.3 sec↑,凝血酶原時間國際標準化比值1.57↑,活化部分凝血活酶時間62.5 sec↑,纖維蛋白原0.52 g/L↓,凝血酶時間＞100 sec↑,血漿D-二聚體＞10000.00 ng/mL（FEU）↑:鐵蛋白＞2000.00 ng/mL↑；外檢可溶性IL2受體＞7500 U/mL；超聲檢查提示脾大；骨穿檢查:骨髓易見噬血細胞,不除外噬血細胞增多癥；并且血EB病毒脫氧核酸檢測進行性升高,考慮同時合并噬血綜合征,予以間斷合血輸注懸浮紅細胞、血小板,血漿及纖維蛋白原等治療,效果不佳,患者仍持續全血細胞減少伴凝血時間延長纖維蛋白原頑固減少,頑固低氧進行性加重,氧合指數＜100,并于2018年3月2日出現明顯心動過速及低血壓膿毒性體克表現,遂予經口氣管插管有創機械通氣,靜脈補液擴容,去甲腎上腺素升壓抗休克等治療。患者休克不能有效糾正,出現尿少、代謝性酸中毒失代償、高鉀血,乳酸水平動態升高達11.5 mol/L,患者于2018年3月3日00：10出現血壓進一步下降至35/10mmHg,伴心率較前降低至100次/分,血氧飽和度不能測出,予多巴胺及腎上腺素推注效果不佳。于00:21患者自主心率及呼吸停止,大動脈波動消失,雙瞳散大至邊固定,心電圖呈等電位線,家屬拒絕胸外按壓,患者死亡。死亡診斷重癥肺炎多器官功能障礙綜合征、噬血細胞綜合征、低蛋白血癥、電解質紊亂。

2 文獻復習

噬血細胞綜合征（HPS）：又稱噬血細胞性淋巴組織細胞增生癥（HLH）[2]是一組由活化的淋巴細胞和組織細胞過度增生但免疫無效、引起多器官高炎性反應的臨床綜合征。噬血細胞綜合征實際上是由幾種病因引起的淋巴細胞和組織細胞增生（此增生為非惡性增生）,增生后將分泌大量細胞因子,從而引起全身過度炎癥反應的綜合征。分為原發性和繼發性兩類。原發性是家族性噬血細胞綜合征。繼發性主要的病因是①感染②惡性腫瘤③巨噬細胞活化。HPS是一種罕見疾病,每年的發病率約為1/800000,兒童的發病率為1～10/1000000。原發性多見于兒童，小于2～8歲兒童多見，繼發性多見于成人。臨床特征以持續性發熱、肝脾腫大、全血細胞減少以及骨髓、肝、脾、淋巴結組織發現噬血現象為主要特征[3]。HPS的并發癥主要有出血、感染、多臟器功能衰竭、彌散性血管內凝血。治療的關鍵在于（1）抑制過度的炎癥反應,消除異常活化的免疫狀態及其觸發因素[4]；（2）治療潛在的病因；（3）支持治療十分重要,如即時糾正凝血機制異常及嚴重中性粒細胞減少等。HPS病情嚴重,難以治療好,可能會危及生命,患病者有大約一半的會死亡；呈暴發性經過者病情急劇惡化,生存周期不超過4周；治愈良好存活者，血細胞恢復周期為1～2周，3～4周肝功能逐漸恢復正常；主要死亡原因為出血、感染、多器官功能衰竭和DIC。

3 病例分析

分析總結病例:該患者持續高熱、全血細胞減少、脾大、肝功能損害、高甘油三酯血癥、血可溶性IL2受體明顯升高＞7500 U/mL、骨穿骨髓易見噬血細胞,噬血細胞增生綜合征診斷明確,該病治療以化療及后續骨髓移植治療為主,繼發感染及出血為患者常見死因。患者入院時已合并膿毒癥重癥肺炎、真菌感染,雖予抗感染、抗真菌、丙球及胸腺肽免疫支持,但感染難以有效控制,病情進行性加重,出現膿毒癥、ARDS、膿毒性休克、MOF,終致患者死亡。

總結意見患者繼發性噬血細胞綜合征,因合并重癥肺炎,無法耐受化療,為進一步骨髓抑制創造條件,而原發病進行性加重導致全血細胞減少、粒細胞缺乏,感染不能有效控制,誘發膿毒性休克,急性循環衰竭,多器官功能衰竭,終致患者死亡。