黑色素瘤肝轉移患者行冷凍消融治療后出血的護理

楊欣靜，何晶晶

（中山大學腫瘤防治中心微創介入一區，廣東 廣州 510060）

惡性黑色素瘤是由皮膚或其他器官的黑色素細胞惡變而來，其早期臨床癥狀一般隱匿，晚期癥狀可以出現相應組織器官的出血、瘙癢、潰瘍、壓痛等[1]。中國黑色素瘤診療規范（2018年版）指出晚期黑色素瘤患者約50%～80%會出現肝轉移，尤其來源于脈絡膜、鼻腔及直腸等黏膜來源的黑色素瘤，更容易出現肝轉移。黑色素瘤的治療涉及到多種方法和多個學科，因此黑色素瘤治療須重視多學科診療團隊包括微創介入治療的模式。氬氦刀冷凍消融是利用氦氣和氬氣循環對病灶組織進行快速冷凍和復溫，主要通過冷凍的破壞作用及腫瘤對低溫的敏感性來治療腫瘤[2]。本文收集了我科從2018年10月～2019年7月期間7例黑色素瘤肝轉移綜合治療后患者行冷凍消融治療后出血的病例資料，經過精心的治療及護理，患者出血情況均得到控制，取得預期效果，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本文共收集了7例患者資料，男性1例，女性6例，年齡42～68歲，1例陰道黑色素瘤后多發轉移，2例左眼惡性黑色素瘤術后肝、骨轉移，1例左眼惡性黑色素瘤術后肝轉移，1例右眼惡性黑色素瘤術后肝轉移，1例右腘窩黑色素瘤術后復發伴多發轉移，1例右頸部皮膚黑色素瘤術后多發轉移，均行原發病灶切除術。病理診斷符合黑色素瘤，并發肝轉移，于本科行肝轉移瘤冷凍消融，術后均出現出血，予止血、擴容等對癥處理后情況得到控制。

1.2 治療經過

患者術中取仰臥位，CT確定進針點及進針路線；穿刺進針點常規消毒、鋪無菌巾，2%利多卡因均布浸潤麻醉，在穿刺點位置做一約2 mm的小切口；在CT引導下將所需冷凍消融針經皮膚穿刺進入腫瘤組織，并確定針頭在腫瘤內，按疊加覆蓋的方法對腫瘤區域行消融治療，按需重復行冷凍、復溫等循環過程。術畢拔針，CT復掃。2例患者可見腹腔出血，1例患者可見左上腹局限性出血，4例患者見肝包膜下出血。術中及時予止血或擴容等對癥處理，其中2例患者經家屬同意立即予肝動脈栓塞止血術。出血情況均得到控制，安全返回病房。

2 護 理

2.1 病情觀察，警惕再出血的發生

術后予心電監護，嚴密觀察患者神志及生命體征的變化。由于晚期黑色素瘤相應器官可出現出血、潰瘍等，應警惕腫瘤慢性滲血的可能性。血壓、心率、呼吸等小范圍的變化，腹痛、腹脹的出現，意識的改變，尿量的變化，都不容忽視。術中出血未得到控制、腫瘤消融術后壞死物質脫落可能引起血管牽拉等均可造成大出血。當患者出現腹部劇烈疼痛、面色蒼白、大汗淋漓、煩躁、生命體征極速下降等時，應做好立即搶救的準備。嚴格要求患者臥床休息，解釋清楚配合的必要性。指導床上活動，如踝泵運動，可有效預防下肢深靜脈血栓的發生。

2.2 嚴密監測肝功能、凝血功能

亞氦刀冷凍消融術后可致血小板減少[3]，血小板產生最主要的細胞調節因子主要由肝細胞合成，肝臟功能受損時，血小板生成素合成下降，產生就會減少[4]。由此可見，肝冷凍消融術后患者，肝功能與凝血功能密切相關。遵囑嚴密監測肝功能、凝血功能，預防肝功能進一步損害導致凝血功能受損，從而加重出血。本組7例患者術后血小板計數均有下降，2例患者術后追蹤凝血功能，纖維蛋白原也均有下降，但在可控正常范圍值內，患者出血未加重并得到控制。

2.3 加強體液管理，控制出入量平衡

危重患者常存在容量失衡狀態，容量不足和容量超負荷均增加危重患者的病死率。連續體質量和累計液體平衡，結合生命體征和尿量，是評估患者液體狀態的關鍵因素。[5]在本組病例的護理中，為了更好得觀察病情變化，及時了記錄24小時出入量，動態監測患者出入量平衡狀態，為體液管理計劃、用藥改變提供依據。

2.4 肝冷凍消融術后不良反應的護理

肝冷凍消融術后常見不良反應為疼痛、發熱、皮膚凍傷。本組病例見4例疼痛患者，遵囑予止痛處理，解釋疼痛發生的原因，予言語安慰，并指導家屬采用轉移注意力等方式緩解患者疼痛，時時關心患者。2例患者發熱，均為低熱。解釋發熱多與術后冷凍壞死組織的吸收有關，鼓勵多飲水，可采用溫水擦浴、冰敷等物理方法降溫，必要遵醫囑予降溫藥物。未見皮膚凍傷。如凍傷，可見皮膚表現為局部紅腫、水泡、暗紅，注意保持皮膚完整性，無菌操作抽吸水泡液，保持創面干燥，傷口及周圍皮膚可涂抹凍傷膏。術后發生惡心、嘔吐等不良反應患者，臥床休息后可自行緩解。

2.5 其它舒適護理

患者冷凍消融術后出血，病情變化，對疾病及預后疑惑、焦慮，可適當告知病情，介紹成功案例緩解患者焦慮心情，患者及家屬表示理解并配合治療及護理；因病情需要，患者需臥床休息，指導床上更換體位、活動手腳；加強生活護理，指導協助床上刷牙洗臉，保持患者皮膚及床單位干爽、清潔；予易消化、高熱量、高蛋白質飲食，鼓勵少食多餐。

3 小 結

本文總結了7例惡性黑色素瘤肝轉移患者行冷凍消融術后出血的護理，結合惡性黑色素瘤疾病特點、肝冷凍消融術后凝血功能變化等，術后嚴密監測患者病情變化、肝功能及凝血功能變化，配合治療，結合舒適護理，患者出血均得到控制，病情緩解，并得以進行后續治療。