非瓣膜性房顫合并腦栓塞患者口服新型抗凝劑的護理

姚 敏，蔣燕萍，曾玉萍

（成都上錦南府醫院神經內科，四川 成都 610041）

為了解真實世界非瓣膜性房顫合并腦栓塞患者使用NOAC的安全性及療效，對我院2016年1月～2016年12月入住神經內科的62例使用利伐沙班的非瓣膜性心房纖顫合并腦栓塞患者的一般情況及臨床特點進行分析，對發生出血不良反應的觀察及護理措施[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

篩選2016年1月～2016年12月連續入住四川大學華西醫院神經內科的首次腦梗塞患者。納入標準：年齡不限，腦梗塞診斷符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2014中的診斷標準，經普通心電圖或24小時動態心電圖證實為心房顫動、超聲心動圖檢查為非瓣膜性心房纖顫患者。取得使用利伐沙班的知情同意書。排除標準：既往使用抗凝劑，出血性疾病或血小板減少，凝血指標異常；近期外傷及手術史；合并其他嚴重疾病，如腫瘤及嚴重肝腎功能不良的患者。

1.2 方法

對符合納入標準的患者予以利伐沙班20 mg／d（10 mg／片，德國拜耳醫藥有限公司）。

1.3 觀察指標

缺血性或出血性卒中，以及非神經系統的血栓栓塞事件；各種出血事件，分為微小出血，嚴重出血。嚴重出血定義為臨床上明顯的出血，包括血紅蛋白下降大于或等于20 g／L，或輸注大于或等于2U的紅細胞或全血，或涉及顱內、眼、心包、關節或腹膜后或致命性出血；其他觀察指標，實驗室血、尿、大便常規、肝腎功能等指標。

1.4 護理措施

1.4.1 心理護理

由于心源性栓塞病情急驟，大部分患者表現為焦慮和抑郁的情緒，易發生絕望、沮喪及悲觀厭世的情緒。針對這類心理情況，應與患者多進行交流，尊重患者的人格，鼓勵患者勇敢面對病情。

1.4.2 用藥護理

在用藥前充分向患者及家屬交待已有多項臨床研究顯示利伐沙班預防房顫血栓栓塞優于或等同于華法林，且可以顯著降低顱內出血的風險。其次，告知患者為避免藥物不良反應，應注意有腎功能異常的患者需要根據醫生建議監測腎功能。服藥期間密切監測大小便色澤，月經量等情況。如出現不良反應應該主動向醫護人員報告并采取以下措施：（1）由于利伐沙班半衰期短，首先應延遲或暫停給藥；（2）對癥治療，如局部壓迫、補液、輸血等，根據情況評估是否需要采取手術；（3）如發生危及生命的出血，可考慮使用活化的凝血酶原復合物、新鮮冰凍血漿、重組凝血因子VIIa。

1.4.3 日常生活護理

指導患者在病情不允許的情況下應臥床休息，不要強行下床活動避免跌倒。對可活動的患者需指導避免活動強度過大導致損傷。

1.4.4 康復護理

患者臥床期間應注意癱瘓肢體的正確擺放，利用枕頭、被子及氣墊等保持癱瘓肢體處于功能位置，定時進行肢體被動運動，促進癱瘓肢體的血液循環以避免發生深靜脈血栓。鼓勵開展康復及針灸理療等治療，對失語的患者應鼓勵其與照料者及醫護人員交流，指導患者進行閱讀及書寫，促進語言功能恢復。

1.5 統計學處理

計算各種不良事件的構成比。

2 結 果

發生藥物不良事件者3例（3.2%）。其中1例患者訴月經量增多，在服藥5個月時門診復查血常規發現血紅蛋白由106 g／L降至66 g／L予以停藥改為阿司匹林后逐漸上升至76 g／L，該患者否認黑便，大便隱血試驗陽性，經給予補充葉酸，補鐵治療后血紅蛋白上升仍不明顯，胃鏡檢查發現胃及十二指腸各有一直徑0.5 cm潰瘍，HP陽性，予以抗生素及制酸等治療后血紅蛋白恢復正常；1例肉眼血尿，將利伐沙班減量為10 mg／d后血尿消失，復查小便常規正常；2例發生消化道出血，表現為黑便，經胃鏡檢查均為胃腺癌。1例發生無癥狀性腦出血而停藥。2例因不良反應停藥(3.2%)，1例減量。無缺血性卒中復發及其他血栓事件。通過護理宣教，患者服藥期間無跌倒等意外情況，2例患者針刺治療后局部有皮下出血及瘀血，經冷敷及壓迫后停止，未影響進一步用藥。

3 討 論

本組62例使用利伐沙班的心房顫動合并腦栓塞的患者發生藥物不良事件5例，其中2例因為消化道出血最終行胃鏡檢查發現腺癌，說明在使用利伐沙班的過程中如發生出血，除考慮藥物不良反應以外尚需注意有無器官本身的病變。僅2例患者因為藥物不良反應停藥，1例減量后再無出血事件發生，說明利伐沙班在本組病例中總體上安全性較好。利伐沙班起效快，服藥后2～4小時即達到最大藥物濃度，半衰期5～9小時，生物利用度高，不需要根據體重或性別調整藥物劑量，具有較好的耐受性。1同時由于護理宣教干預在前，加強了患者對不良事件的識別和及時干預，最大程度減少了不良事件的發生。在最長1年的隨訪期間，無患者再發缺血性卒中及其他血栓事件。在藥物治療的同時對患者進行全面和科學的臨床護理可以提高患者的臨床治療效果，及早發現并處理并發癥，促進患者康復[2-3]。

本研究因樣本量有限，存在一定的局限性，但仍然表明利伐沙班臨床使用方便，無需頻繁監測出凝血指標，通過加強護理宣教等積極干預，定期隨訪監測可最大程度減少出血等不良事件。