一例以胸壁突出巨大腫塊伴破潰為表現的多發性骨髓瘤髓外侵犯患者的多學科協作護理體會

石 浪，張代芬，丁小萍

（海軍軍醫大學第二附屬醫院血液科，上海 200003）

多發性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是發生于漿細胞的惡性克隆增值性疾病。發病率為1～3/10萬[1]。高文等[2]的報道的髓外侵犯MM患者，病變部位常累及腸道、胸膜、腹膜等部位，少見侵犯胸壁且有突出巨大腫塊伴破潰。現將我科收治的一例以胸壁突出巨大腫塊伴破潰為表現的MM髓外侵犯患者多學科協作護理體會報道如下。

1 臨床資料

患者，男，48歲，2018年3月無明顯誘因出現胸骨右側異常包塊，經各項檢查明確診斷為MM。明確診斷后給予規律化療。經過三個療程化療后療效評估達CR，于2018年8月31日行自體造血干細胞移植術。2018年12月開始維持治療，并發現上腹壁出現包塊，當地醫院以“癤癰”治療2月無明顯效果。轉至外科治療，查體上腹壁偏右側見一大小約18×18 cm大小質硬包塊，基底似有粘連，活動度較差，頂端皮膚破潰，少量滲出。行腹壁占位活檢術，病理“上腹壁惡性腫瘤，結合臨床病史及免疫組化標記，符合多發性骨髓瘤腹壁轉移，瘤細胞核仁大而顯著，呈漿母細胞樣分化，壞死明顯，提示預后差”。于2019年2月20日收治入科。入院后完善檢查，診斷為多發性骨髓瘤IgM-κ，DS-IA，ISS-I期伴髓外侵犯（右前下胸壁）。考慮患者胸壁有突出巨大腫塊伴破潰，由主治醫生、責任護士、傷口造口師、營養師組成多學科協作團隊（Multidisci-plinary team，MDT）。在MTD模式下為患者制定個性化、全面的護理方案，巨大破潰腫塊在全身積極治療原發病的基礎上，給予更全面、更專業的傷口護理，取得較滿意結果。

2 護理措施

2.1 胸壁腫塊破潰傷口的處理

進行采樣培養，在傷口造口師的指導下進行傷口處理。

2.1.1 體位

協助患者采取頭高腳低位，床頭抬高10°～20°，減輕胸壁傷口因平臥位對周圍皮膚的牽拉痛。

2.1.2 換藥處理

（1）采用37℃的生理鹽水對傷口反復沖洗；（2）無菌紗布蘸干沖洗液；（3）使用普朗特液體傷口敷料對創口沖洗，沖洗完畢后創面覆蓋無菌紗布，并使用普朗特液體傷口敷料將無菌紗布浸濕，濕敷20分鐘；（4）20分鐘后去除濕敷紗布，使用普朗特凝膠傷口敷料涂抹創面；（5）親水性纖維銀離子敷料覆蓋創面[3]，后于無菌紗布覆蓋，膠布固定。每天一次換藥連續3天后，傷口大小仍為約18×18 cm，包塊質硬；傷口基底50%紅色、50%白色；傷口3點鐘方向、6點鐘方向黑痂脫落，漏出紅色肉芽組織；少量滲液，輕度臭味，周圍皮膚發紅。據研究報道[4]，銀離子敷料具有強大的吸附能力，可將滲出液和傷口的微生物吸到敷料中，作用時間較長，最長可一周換藥一次[4]。將換藥時間改為每3天一次。12天后，傷口縮小至16.5×15.5 cm大小；傷口基底為80%紅色，20%為白色；傷口9點鐘、12點鐘方向黑痂均脫落，漏出紅色肉芽組織，周圍皮膚紅色變淺，破潰皮膚上皮爬行；傷口濕潤，無臭味。MDT成員再次討論，均認為目前傷口愈合情況較為理想，現有換藥方案可執行，結合全身治療，待全身治療結束后，可行傷口門診換藥的治療模式。

2.2 全身支持治療

2.2.1 化療護理

排除禁忌，明確化療方案，充分溝通說明，行輸液港植入術，簽署化療知情同意書。定期觀察血常規變化，每小時巡視藥物輸注情況，給予充分水化、堿化和保肝、保胃等支持治療。預防性使用抗生素，后根據傷口創面培養結果對抗生素調整。

2.2.2 疼痛護理

使用疼痛量尺（NRS）評估疼痛程度，評分大于4分時，給予藥物止痛，并及時了解緩解情況。每日帶領患者觀看科室專科疾病宣教視頻，采取聽音樂、按摩、深呼吸的物理方法減輕不適感。每晚溫水泡腳，晚間安定片口服，改善焦慮情況。

2.2.3 營養支持治療

營養師根據患者病情、口味及胃腸道反應情況制定營養套餐，責任護士協助進食，保證每日能量攝入。

2.2.4 心理護理

耐心介紹環境、規章制度、呼叫器使用方法、微波爐、熱水器等生活設施，熱情的接待患者。與家屬共同消除患者的不良情緒，提升患者的依從性，努力配合治療。

2.3 健康指導

由于出院時傷口沒有全部愈合，需至傷口門診進行換藥和隨訪。患者擔心在回家期間傷口無法得到有效的換藥及護理，害怕出現疼痛無法睡眠，在出院前出現焦慮情緒。及時為患者制定個性化出院指導計劃，由責任護士對患者進行健康宣教和手把手指導。出院宣教內容包括：藥物、飲食、傷口日常觀察及記錄方法、疾病自我防護知識、疼痛自我評估方法。通過對上述個性化內容的宣講和指導，患者表示能夠積極配合治療，做好居家自我管理。

3 小 結

該病例是我科護理完成的第一例以胸壁突出巨大腫塊伴破潰為表現的MM髓外侵犯患者，此患者胸壁有巨大破潰腫塊，確保傷口不感染，為患者及時完成全身化療保駕護航成為重中之重。連同造口師、營養師、主治醫生、責任護士組建成MDT團隊，整合優質資源。從傷口護理、化療護理、疼痛的護理、心理護理、營養支持治療方面給予個性化護理措施，患者順利完成全身化療，未發生感染等并發癥，傷口創面情況改善明顯，提升了疾病康復速度，節約了住院成本。MDT綜合救治體系的建立，在復發、難治等惡性腫瘤的治療中充分體現多重潛力，能夠為患者提供“精準護理”。