顱腦損傷患者中心靜脈導管相關性血流感染原因分析及對策

張淑芳，趙素琴*

（1.山西醫科大學汾陽學院，山西 呂梁 032200；2.山西省汾陽醫院人事科 山西 呂梁 032200）

導管相關性血流感染（Catheter Related Bloodstream Infection，CRBSI）指留置于血管內導管或拔除導管的48小時內，患者出現菌血癥，經血培養檢測至少一次陽性結果，同時伴有發熱（＞38℃）、寒戰等感染的臨床表現，且除導管外沒有其他明確感染源[1]。顱腦損傷是目前創傷性疾病中致死率、致殘率最高的一類疾病[2]?；颊咭虿∏樾枰Ｔ谛g中或術后留置中心靜脈（CVC），CRBSI發生率也日益增加，不僅導致患者住院時間延長、住院費用增加、病床周轉率降低，甚至會威脅生命[3]。本文從顱腦損傷患者發生CRBSI的原因及相應對策進行論述。

1 發生原因

1.1 內源性因素

患者年齡、營養狀況、病情嚴重程度、自身免疫力等與CRBSI密切相關。高齡且有嚴重的基礎疾病如糖尿病、營養不良等，病情本身較為嚴重，長期全腸外營養更使CRBSI發生率大大增加[4]。

1.2 外源性因素

1.2.1 導管因素

CRBSI與使用導管管腔數有關，使用多腔導管較使用單腔導管更易引發感染[5]。為了滿足治療需要常需另備一路滴注血液制品。

1.2.2 置管部位

置管部位不同發生CRBSI的危險性亦不相同，股靜脈最高，頸內靜脈次之，鎖骨下靜脈最低[6]。股靜脈穿刺點距會陰部較近且皮膚潮濕，更易受大小便等分泌物的污染。頸內靜脈距口腔、鼻腔較近，其分泌物可直接污染穿刺部位，且頸部出汗多不易固定。

1.2.3 導管維護不當

（1）三通等輔助裝置：三通、肝素帽等輔助裝置內有血跡或被分泌物污染、破損后未及時更換。

（2）敷料：發現敷料有滲血、卷邊等情況未及時更換，間接導致CRBSI的發生。

（3）其他：中心靜脈導管暴露段易打折、彎曲，未及時發現并處理。無菌觀念較差，操作技術不規范，手法不嫻熟，也會導致CRBSI的發生率增加[7]。

1.2.4 留置時間

留置時間越長，CRBSI發生率越高。顱腦損傷患者病程較長，家屬出于經濟等各方面考慮無形中延長了置管時間。

1.2.5 消毒液的選擇

盡可能選擇高效皮膚消毒劑，碘伏臨床上常被首選，但并不是預防和控制CRBSI的首選消毒液。

2 對 策

2.1 導管的選擇

建議使用氯已定／磺胺嘧啶銀等包裹的中心靜脈導管[8]。在滿足治療需求的前提下盡可能選擇單腔導管[6]。

2.2 手衛生技術

嚴格執行“七步洗手法”，嚴格進行手消毒，預防和減少CRBSI的發生[9]。

2.3 嚴格執行無菌操作

按操作流程規范佩戴帽子、口罩、手套。在消毒過程中盡可能使消毒屏障最大化以有效減少CRBSI的發生[10]。

2.4 消毒液的選擇

識別和選擇消毒劑是預防CRBSI的最重要的戰略之一[11]，要盡可能選擇高效消毒劑，有文獻表明，2%葡萄糖酸氯己定醇消毒液因其具有良好的安全性和有效性能有效預防和控制CRBSI的發生[12]。

2.5 導管的維護

將導管妥善固定，并定期更換穿刺點部位的敷料，無菌紗布每2天更換一次，透明敷料每周更換一次，當敷料卷邊、滲血、被污染時要及時更換[3]。三通等輔助裝置用無菌巾包裹并妥善放置，破損、被污染時及時更換。每次使用前注意回抽，防止導管內血栓形成。

2.6 導管的評估與拔管

每日評估導管，重點關注導管周圍有無紅腫等情況，并注意患者的體溫變化，一旦診斷為CRBSI應盡早拔管。

要積極處理患者的原發病，對年老體弱、免疫功能低下的患者給予積極的營養支持；同時注意對醫護人員的培訓及考核。

積極尋求CRBSI的發生原因，消除影響因素，建立有效的防御機制，并加強對醫護人員的培訓，重視導管的維護，完善管理體系，學習、應用實踐指南，保證置管患者的安全，在注意內源性因素的同時，加強外源性因素的干預控制，以便更好的服務于臨床。