1例嚴重創傷患者行骨髓腔內輸液的護理

梁 超，莫景書，黃玉露

（廣西壯族自治區人民醫院急診科，廣西 南寧 530021）

骨髓腔內輸液（intraosseous infusion，IO）是一種在特殊情況下建立的緊急輸液方法，是利用長骨骨髓腔中豐富的血管網將藥物和液體經骨髓腔輸入血液循環。當無法建立靜脈通路時，IO是建立“生命通道”的唯一、安全和便捷的途徑[1]。我院首例IO搶救患者的案例，現報告如下。

1 臨床資料

患者，女，44歲。因“車禍外傷出血1小時”，以“失血性休克，骨盆骨折，雙下肢骨折”于6月30由120接診入院。轉入時，患者昏迷，血壓無法測出，全身皮膚蒼白，四肢末梢循環非常差，由于全身淺表靜脈條件差，外周靜脈穿刺成功難度極大，且短時間內無法留置中心靜脈導管，在緊急狀況下，由經過培訓的醫生及護士共同協作在1 min內為患者建立了IO通通道，及時快速進行輸液輸血等搶救措施。

2 護理

2.1 穿刺前護理

首先，嚴格掌握建立IO通道的時機，美國心臟學會規定，靜脈穿刺失敗3次或時間超過90 s，又急需立即給藥或補液者即為建立骨髓通路指證。該患者在嘗試外周及中心靜脈穿刺失敗的情況下，由醫生在1 min之內成功穿刺骨髓腔，快速的建立輸液通道，提高了搶救成功率。需嚴格掌握IO適應證，對穿刺部位感染的患者及骨折側肢體禁用[6]。本案例患者有雙下肢骨折，所以骨髓腔穿刺常用的脛骨穿刺點不能穿刺，選擇肱骨大結節處作為穿刺點[2]。

2.2 穿刺時的護理

由經過培訓的醫生嚴格按照無菌操作原則完成穿刺，采用EZ－IO骨髓腔內注射系統，根據患者體型合理選取穿刺部位和穿刺針大小型號，充分暴露肩部，選取該患者肱骨大結節為穿刺點：使肘保持生理性內收，手部掌心向內放于臍部，由肱骨的中段向上觸摸到肱骨大結節，也就是穿刺點。對穿刺點皮膚消毒，鋪無菌治療巾后，戴無菌手套，右手握穿刺槍，左手拇指及食指用無菌紗布固針頭，進針角度與肱骨平面呈90°，當感到落空感時停止繼續進針，連接注射器回抽可抽出骨髓，可以證實在骨髓腔內，同時向腔內注入生理鹽水5～10 mL沖洗導管，檢查通暢情況[3]。

2.3 穿刺后的護理

（1）IO通道建立后密切監測生命體征，加強基礎護理。（2）輸液時適當約束雙上肢，避免通道脫落，每小時觀察遠端血供，穿刺點皮膚有無紅腫、外滲及感染。（3）合理掌握輸液速度，保證IO通道通暢。輸液不暢時可用10 U／mL肝素鹽水3～5 mL沖管，以防血液及組織凝固堵塞。有研究報道[4]，對成年人不同部位骨髓腔輸液速率進行研究，在一般壓力和加壓39.9 kPa情況下，肱骨為1.1 mL／min和41.3 mL／min，股骨下端為9.3 mL／min和29.5 mL／min，內外踝為8.2 mL／min和24.1 mL／min，脛骨為4.3 mL／min和17.0 mL／min。也有人籠統地說骨髓腔輸液速度最快可達56 mI／min（加壓），可在15～30分鐘內輸入1個單位的全血。（4）并發癥觀察：骨髓腔竇內輸液并發癥的發病率小于1%，雖少見，但均較嚴重。骨髓腔通路僅作為搶救時的臨時措施，待有效的靜脈通路建立后，應予以拔出。經IO輸注的時間不宜超過24 h，否則產生并發癥的風險會顯著增加[8]。①局部漏液：局部液是最常見的并發癥，要加強巡視。②疼痛管理：IO所致的疼痛嚴重，需加強疼痛管理。③骨髓炎：骨髓炎是IO最嚴重的并發癥，多由于長時間輸液引起。有報道指出[5]，IO引發的骨髓炎風險，還可能引發液體和藥物外滲導致的注射部位周圍肌肉和皮下組織壞死，密切觀察穿刺部位有無外滲、腿圍情況等。本例患者未發生。

2.4 拔針時的護理

待患者病情相對穩定后，中心靜脈置管成功，淺表靜脈穿刺成功，第二輸液通道建立后，應由經過培訓的醫生拔除骨穿針。緩慢去除紗布敷料，拔針后局部按壓5 min以預防出血，給予傷口無菌紗布覆蓋，24 h后去除紗布敷料，密切觀察穿刺點局部有無出血、血腫，關注患者的體溫、血象的變化。該患者拔除骨穿針后無穿刺點發紅，也無腫脹情況。

3 討 論

因骨髓腔內充滿海綿竇，經中央管、滋養靜脈與血循環相通，由于骨髓腔內輸入的液體、藥物能快速進入血循環，而達到治療效果，已被國外急救組織廣泛采用[6]。筆者希望能通過本案例的分享使更多的醫務工作者認識到該技術的重要性，希望護士能熟練掌握更多急救知識與急救技能,為危重患者在危急時刻快速開辟生命通道。