一例深靜脈血栓高風險、恥骨聯合分離伴恥骨撕脫性骨折孕產婦圍手術期護理

黃瑞芬，鄒 丹，李水珠

（珠海市婦幼保健院，廣東 珠海 519000）

圍生期深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）是一種危害孕產婦健康及生命的嚴重并發癥。在妊娠期和產褥期發生DVT的風險是非孕期健康女性的4～5倍，圍生期栓塞事件的發生為（0.49～1.72）/1000[1]，剖宮產會進一步增加發生深靜脈血栓的風險。如發生下肢深靜脈血栓嚴重者會出現肺栓塞，對孕產婦生命安全造成威脅[2]。恥骨聯合分離一般發生于妊娠晚期、產時、產后的孕產婦[3]，恥骨聯合間隙超過10mm稱為恥骨聯合分離。孕產婦恥骨聯合分離的病因較為復雜，多發生于妊娠晚期，且發病率較低[4]。妊娠期自發性恥骨骨折極少見，國內未見報道，國外有6篇報道[5～8]，共8例患者，其中合并骶骨骨折者2例，合并肋骨骨折者1例（此患者有巨大兒、肩難產、手轉胎位等危險因素）[9]。由于發病后疼痛感劇烈、下肢活動受限，不僅使孕產婦生活質量降低，而且也出現焦慮、抑郁等心理問題，誘發諸多并發癥[10]。我院2018年10月收治一例深靜脈血栓高風險、恥骨聯合分離伴恥骨撕脫性骨折孕產婦，剖宮產術后發生產后大出血，我科制定個體化護理方案，協助該患者順利分娩，康復出院，現將報告如下。

1 臨床資料

患者，女，33歲，因停經35+3周，恥骨左側疼痛2天于2018年10月24日入院。2018年3月在我院生殖中心行體位受精-胚胎移植術，本次為雙胎妊娠。孕期我院定期產檢，未見明顯異常。孕期體重增加17 kg，體質指數（BMI）21.3 kg/m2。患者無外傷史、大量運動史，無骨骼疾病及代謝性疾病史。入院時發現患者更換體位活動受限，體查：恥骨聯合處稍腫脹，局部壓痛陽性；雙下肢腫脹明顯，左下肢腿圍增大、皮膚潮紅、皮溫升高較右下肢明顯，骨盆擠壓分離實驗陽性，左下肢足踝屈伸及足趾活動時輕微疼痛。入院后完善各項相關生化檢查，術前雙下肢彩超結果示：左側股總、股深、股淺靜脈內可見密集細小光點蠕動，流速緩慢，約5 cm/s；右側股總、股深、股淺靜脈血流流速9 cm/s，內科會診排除靜脈血栓栓塞癥。次日患者因疼痛難忍要求手術終止妊娠，護士予完善術前準備。術中膀胱后壁見大網膜、腹腔廣泛粘連于子宮前壁，術中娩出一男一女雙活嬰，出血1200 mL，行宮腔球囊填塞止血術。患者剖宮產術后第一天左下肢腿圍、皮溫及皮膚潮紅情況較術前加重，骨盆X光檢查示：恥骨聯合分離約1.8 cm，左側恥骨撕脫性骨折。骨科醫生會診建議患者現階段因產后需優先促排產褥及左下肢被動活動。患者在我科治療5天后轉我院骨科，行骨盆懸吊治療，并在骨科住院10天出院休養。

2 護 理

2.1 產后大出血護理

產后大出血是導致產婦死亡的重要原因之一，致死率高，預后較差，若產婦休克持續時間長則遺留后遺癥的機率大[11]。該患者因雙胎妊娠及腹腔粘連，術中出血1200 mL，行宮腔球囊填塞止血術，術后予預防感染及促子宮收縮治療，輸注6單位紅細胞懸液。患者回室后予定時按壓宮底，檢查陰道流血情況；觀察宮腔球囊引流管引流液的顏色、性狀和量，同時注意保持管道引流通暢；建立2條以上外周靜脈通道，及時補充血容量，嚴格執行三查八對輸血查對制度，觀察有無輸血反應；嚴密觀察患者生命體征變化，觀察神志、皮膚顏色及尿量情況；計算休克指數，動態評估出血量。該患者產后24小時出血共1380 mL，未發生低血容量休克及輸血反應。

2.2 深靜脈血栓高風險護理

2.2.1 手術前的深靜脈血栓高風險護理

患者入院雙下肢腫脹程度不一，且局部皮溫升高，皮膚潮紅，D2聚體6.49 mg/L，因患者要求手術終止妊娠，未使用抗凝劑。入院后啟用我院《患者深靜脈血栓（DVT）形成風險管理記錄》定時評估DVT風險情況。評分≤0分低度風險；1～2分為中度風險，≥3分為高度風險。入院時患者DVT形成風險評分為3分，屬于高風險。由于恥骨聯合分離及恥骨撕脫性骨折引起疼痛不適，患者自主活動雙下肢及更換體位受限，護士予協助患者更換體位。患者入院時未排除是否為深靜脈血栓前，告知患者及家屬禁止按摩雙下肢，協助患者抬高雙下肢高于心臟水平20～30 cm，以促進血液回流。雙下肢彩超排除DVT形成后，指導患者在床上進行足踝關節旋轉運動：由踝關節屈、內翻、伸、外翻組合而成的踝關節旋轉運動，主動、用力最大限度、反復的屈伸踝關節加踝環繞，每個動作持續3秒，1小時1次，每次5～10分鐘，一天5～8次；同時護士每班測量雙下肢腿圍：①囑患者雙下肢放松，平臥在床上；②標記測量位置，大腿腿圍在髕骨上緣向上位置10 cm測量，小腿腿圍在脛骨結節（髕骨下最明顯骨凸處）下10 cm測量；③軟尺緊貼皮膚，繞肢體一周，測得腿圍；觀察雙下肢皮溫、顏色、足背動脈搏動情況并記錄。

2.2.2 手術后的深靜脈血栓高風險護理

產婦產后深靜脈血栓發生率是產前的兩倍[12]，幫助患者穿寬松襪子，對雙下肢保暖；術后6小時指導患者進行強度如術前的雙下肢足踝關節旋轉運動。協助患者做股四頭肌等長收縮運動：取坐位或臥位時伸直膝關節，繃直大腿肌肉10秒放松10秒為一次，50～100次/組，根據患者的疼痛耐受及雙下肢被動活動情況，3～4組/天或5～6組/天。術后第一天對雙下肢進行氣壓治療，每次30分鐘，2次/天。氣壓治療儀治療過程中，氣流會通過氣管進入到氣囊中，隨著氣壓的不斷上升，治療儀會進行有順序的充氣、放氣，并通過氣囊對產婦雙下肢擠壓、按摩，促進其下肢血液循環。同時，在氣壓治療儀加壓降低中，可以使產婦的靜脈迅速充盈，并可加快其血液循環，有效避免下肢深靜脈血栓的形成[13]。同時，護士協助患者平臥時抬高雙下肢；每班測量雙下肢腿圍，觀察雙下肢皮溫、顏色、足背動脈搏動情況并記錄；在飲食上，護士鼓勵患者術后6小時后多喝湯水，待肛門排氣后飲食逐漸由全流免奶糖流食過度到普食，進食高蛋白，高維生素，粗纖維食物，既能維持機體正氮平衡，又能降低血液粘稠度，同時保持大便通暢，降低DVT發生的風險。患者術后D2聚體降至0.15 mg/L，加之發生產后大出血，因此術后也未使用抗凝劑。術后第三天雙下肢彩超結果示：雙側下肢動、靜脈血管未見血栓形成，術后DVT形成風險評分由4分降至2分，雙下肢腫脹程度逐漸消退，雙下肢腿圍差距逐漸縮小，轉科時雙下肢皮溫及皮膚顏色恢復正常。

2.3 疼痛護理

疼痛是第五大生命體征，是伴隨創傷骨折患者突出而痛苦的臨床癥狀，是一種主觀的十分不愉快的反應[14]。采用國際通用的數字等級評定量表（NRS）對患者的疼痛評估。評分0～10分，1～3分為輕度疼痛、4～6分為中度疼痛、7～10分為重度疼痛，分值越高表明疼痛越劇烈。注重患者主訴不適，動態評估患者疼痛情況。該患者在術前NRS評分為5～7分，術后NRS評分為3～8分。指導患者在疼痛時深呼吸，傾聽舒緩音樂。該患者雙胎孩子出生后即轉新生兒住院治療，錄制好新生兒視頻給患者觀看，增強患者康復的信念。提供硬板床，指導患者取右側臥位和仰臥位交替，減輕對左側恥骨的壓迫從而減輕疼痛；術后第一天拔出宮腔球囊后，協助患者使用束縛帶，以患者兩側髂骨為水平環繞骨盆，使骨盆相對制動，減輕疼痛；協助患者翻身時保持大腿和臀部在同一水平線上，緩慢移動；指導患者坐立時腰部墊枕頭，睡覺時兩腿之間放置小枕頭；行硫酸鎂濕敷及紅外線照射恥骨聯合處15～20 min/次，2次/天；患者術后回室4小時后腹部切口予冰墊冰敷。當NRS評分＞6分時，給予藥物鎮痛，評估藥物的鎮痛效果。入院時患者因疼痛導致翻身等下肢的活動受限只能取平臥位、NRS評分7分，至轉科時，患者可以取半坐臥位，能在床上自由、緩慢更換體位，NRS評分3分。

2.4 壓瘡風險護理

患者入院時雙下肢水腫明顯，且不能自主更換體位。啟用《Braden壓瘡風險管理記錄單》對患者壓瘡風險定時評估。Brade壓瘡風險管理總分23分，15～18分為輕度風險，13～14分為中度風險，10～12分為重度風險。入院時Braden壓瘡風險評估10分，制定預防壓瘡護理措施：移動患者時動作輕巧，防止損傷皮膚；定時更換體位，避免局部皮膚受壓時間過長；定時檢查和按摩皮膚及受壓部位；及時清潔弄臟的皮膚，指導患者和家屬勤換護理墊，避免皮膚潮濕。患者在我科住院期間未發生壓瘡，轉科時Braden壓瘡風險評分17分。

3 追 蹤

患者在骨科住院行骨盆懸吊治療，住院第8天可扶墻或在他人攙扶下慢走。因家庭關系在住院第10天簽字出院，出院前骨盆X光檢查結果如前。患者出院時建立微信聯系，通過微信指導患者在家休養繼續佩戴髖部約束帶，同時對患者的飲食、哺乳、喂養及活動指導。產后1個月隨訪，患者可自行下地行走，但仍不能正常行走；產后2個月隨訪，患者可正常行走，但下蹲時仍有輕微疼痛。

4 小 結

妊娠和產褥期高發下肢深靜脈血栓，不及時治療，會引發肺栓塞等疾病，危害母嬰健康[15]。恥骨撕脫性骨折及恥骨聯合分離所引起的疼痛給患者帶來很大的痛苦。在預防深靜脈血栓過程中患者需要更多的下肢活動，與患者疼痛導致的活動受限相互矛盾的情況下，護理團隊因病施護、因人施護，根據患者特殊化情況制定全面、系統的護理方案，維持生命體征，減輕疼痛，提高患者的舒適度，幫助患者度過圍手術期。患者出院后繼續追蹤、指導康復及其他問題，為患者盡快恢復機體健康提供強有力的幫助。