一例心臟術(shù)后低心排體外膜肺輔助治療延遲關(guān)胸患者的護(hù)理體會(huì)

劉 治，莊彩娟，明建青，周 筠

（廣東省清遠(yuǎn)市清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院傷口造口門診，廣東 清遠(yuǎn) 531500）

體外膜肺氧合輔助治療指的是將靜脈血引流至體外，經(jīng)人工肺氧合器氧合后再回輸至動(dòng)脈或者靜脈中，能夠使心肺得到充分的休息，為心肺功能的恢復(fù)贏得了時(shí)間。心臟術(shù)后低心排在臨床上比較少見，但是其致死率極高。2020年2月本院成功救治1例心臟術(shù)后低心排患者，現(xiàn)將其護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者男性，50歲，因”反復(fù)活動(dòng)后胸悶、氣促10余天，再發(fā)加重5天”于2020年2月2日入住我院心血管內(nèi)科。入院查體：體溫36.5℃，心率97次/分，血壓147/73 mmHg，心電圖顯示:竇性心律，ST段改變，心臟彩超診斷發(fā)現(xiàn):全心增大，二尖瓣出現(xiàn)嚴(yán)重返流，主動(dòng)脈瓣右冠瓣脫垂、返流較為嚴(yán)重，三尖瓣返流嚴(yán)重，升主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈增寬，肺動(dòng)脈出現(xiàn)高壓，且出現(xiàn)了少量的心包積液，但左室收縮功能正常。2月7日行冠脈造影術(shù)。2月12號(hào)患者轉(zhuǎn)入胸心外科，2月21日，患者在氣管插管全麻下體外循環(huán)下行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)+二尖瓣成形術(shù)+三尖瓣成形術(shù)+體外膜肺氧合術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重低心排，體外循環(huán)機(jī)輔助轉(zhuǎn)為中心置管ECMO輔助，予插右心房二級(jí)管作靜脈引流管，保留主動(dòng)脈插管及左心引流管，流量可達(dá)4L，放置心包引流管兩條，不縫合心包及胸骨，僅縫合切口皮膚，切口予透明敷料密封覆蓋。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU?；颊咝g(shù)口滲血嚴(yán)重，心包引流較多，復(fù)查血色素失血嚴(yán)重，凝血功能明顯障礙，ECMO輔助容量難以達(dá)標(biāo)，予以自體血回輸，積極補(bǔ)充凝血因子。持續(xù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、泵入多巴酚丁胺、多巴胺正性肌力維持。2月24日心臟彩超示患者心肌收縮力好轉(zhuǎn)，達(dá)到撤除ECMO指征，送手術(shù)室行ECMO中心插管拔除術(shù)，2月25日，患者神志清楚，2月27日拔除氣管導(dǎo)管，于3月23日康復(fù)出院。

2 護(hù) 理

2.1 治療環(huán)境及儀器管道的護(hù)理

手術(shù)中由于延遲關(guān)胸，置入了ECMO管道，術(shù)畢安排單間病房，專人護(hù)理，每日兩次對(duì)病房進(jìn)行消毒，并對(duì)物品表面進(jìn)行擦拭，保證殺菌效果的合格。所有儀器電源等均與床頭設(shè)備帶相連接，電線及導(dǎo)管上均做好標(biāo)識(shí)，避免誤拔誤插且防止液體濺入發(fā)生短路。將ECMO管道與皮膚直接接觸使用棉墊保護(hù)，避免壓瘡，再使用自粘性彈力帶妥善固定；保留適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)度，避免折管及脫管。密切觀察血泵的轉(zhuǎn)速及流量，并做好記錄。檢測(cè)膜肺功能情況，定期對(duì)膜肺前后的壓力進(jìn)行測(cè)量，觀察壓力差值，正常值小于4.0 kPa（30 mmHg）。檢測(cè)觀察ECMO管道的密閉性，是否出現(xiàn)抖動(dòng)、接口處是否出現(xiàn)滲漏、管道中是否出現(xiàn)氣泡、膜肺出現(xiàn)血栓等，立即與主治醫(yī)生聯(lián)系給予適當(dāng)?shù)奶幚怼?/p>

2.2 循環(huán)系統(tǒng)的護(hù)理

由于患者心臟術(shù)后發(fā)生了低心排，護(hù)理人員尤其要注意有無心包填塞事件的發(fā)生，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)變化情況、血壓、中心靜脈壓、尿量、胸腔引流液等進(jìn)行密切的監(jiān)測(cè)。保證各給藥管路的通暢。換藥時(shí)要迅速完成，應(yīng)保證泵對(duì)泵的更換，避免引發(fā)血壓的波動(dòng)。還要保證胸腔引流管的暢通，對(duì)引流管進(jìn)行勤擠壓，密切觀察引流液的性質(zhì)及量，如發(fā)現(xiàn)胸腔引流量突然減少或者消失，則應(yīng)警惕心包填塞事件的發(fā)生，隨時(shí)做好開胸準(zhǔn)備。術(shù)后，由于患者循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定，且還未關(guān)胸，使用ECMO輔助治療等的影響，保持患者充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，禁止翻身。在使用呼吸機(jī)期間，發(fā)生墜積性肺炎、肺不張等并發(fā)癥的幾率也明顯增加，及時(shí)對(duì)肺部呼吸音、痰鳴音等進(jìn)行聽診、吸痰，吸痰時(shí)，保持動(dòng)作的輕柔，定期進(jìn)行呼吸道分泌物的細(xì)菌學(xué)檢查，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果對(duì)用藥情況進(jìn)行調(diào)整。

2.3 維持患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境的平衡

由于手術(shù)創(chuàng)傷，加上受到藥物因素的影響，患者極易發(fā)生內(nèi)環(huán)境紊亂，在一定程度上增加了心律失常事件的發(fā)生率。每2 h一次血?dú)夥治觯鶕?jù)檢測(cè)結(jié)果給予相應(yīng)的治療[1]。根據(jù)患者CVP及床旁超聲動(dòng)態(tài)測(cè)量下腔靜脈直徑對(duì)總?cè)肓考俺隽窟M(jìn)行調(diào)整[2]。

2.4 神經(jīng)系統(tǒng)的護(hù)理

必要時(shí)采用冰帽進(jìn)行腦部保護(hù)，密切監(jiān)測(cè)患者腦部氧供的情況，本患者無發(fā)熱癥狀，定期對(duì)其瞳孔大小、對(duì)光反射的變化情況、四肢的活動(dòng)度等情況進(jìn)行詳細(xì)的觀察。盡可能的減少對(duì)患者的刺激，避免由于不適感、煩躁等引起意外事件的發(fā)生。

2.5 延遲關(guān)胸的護(hù)理

延遲關(guān)胸是指手術(shù)結(jié)束后，胸壁不縫合，僅以無菌手術(shù)貼膜覆蓋，待心肌水腫消失后再行關(guān)胸的技術(shù)，可防止胸骨對(duì)心臟的壓迫[3]。而感染是延遲關(guān)胸患者極易發(fā)生的并發(fā)癥，穿著無菌隔離衣，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作的原則，每天使用氯已定濕巾給患者擦身，予患者穿著滅菌衣服及被褥，延遲關(guān)胸處無菌手術(shù)貼膜外加鋪無菌治療巾，每4小時(shí)更換治療巾1次，做好保護(hù)性隔離[4]。嚴(yán)格限制探視人員的數(shù)量及探視次數(shù)，遵醫(yī)囑給予患者抗菌藥物治療，保證血藥濃度的高效性。還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者口腔的護(hù)理，取0.2%的氯已定漱口水，每4h給予患者行口腔護(hù)理一次。

3 結(jié)束語

本患者病情危急，在行心臟術(shù)后出現(xiàn)了低心排，及時(shí)給予其體外膜肺氧合輔助治療延遲關(guān)胸，緩解了患者心臟承受的負(fù)擔(dān)，為其心臟提供了休息的空間，保證了治療效果。在對(duì)患者護(hù)理的過程中，護(hù)理人員要保證ECMO儀器使用期間正常運(yùn)行，加強(qiáng)對(duì)患者病情及并發(fā)癥的觀察及預(yù)防，使患者得到了有效的救治。