艾滋病合并新型隱球菌腦膜炎患者聯合外科治療的護理

陳 婷，萬秀蘭*，顏 嬋，楊 莉

（1.廣州市第八人民醫院護理部，廣東 廣州 510060；2.廣州市第八人民醫院感染一科，廣東 廣州 510060）

新型隱球菌性腦膜炎（Cryptococcal Neoformans Meningitis，CNM）是由隱球菌引起的真菌性中樞神經系統感染。艾滋病合并CNM病死率占全世界艾滋病相關死亡原因的15～20%，是艾滋病進展到艾滋病期和死亡高風險的重要標志之一[1,2]。高顱內壓是隱腦患者死亡的主要原因，顱內壓越高，病死率越高，積極降低顱內壓是降低病死率的關鍵[3,4]。藥物治療無效或改善不明顯者可采用腦室外引流術治療[5]。腦室穿刺引流術、腦室腹腔分流術和腰大池引流術是創傷小、安全、有效降低顱內壓的外科治療手段[6,7]。前兩者是經顱骨鉆孔行腦室穿刺，后者是經腰椎間隙穿刺，都是通過放置的引流管引流或分流出腦脊液，控制顱內高壓。本院分別通過以上手術治療艾滋病合并CNM患者顱高壓癥狀，配合其它治療和針對性護理，取得了滿意的療效，無醫護人員職業暴露發生，現將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年12月分別通過雙側側腦室穿刺引流術、腦室腹腔分流術和腰大池引流術共治療28例艾滋病合并CNM致顱高壓患者，男18例，女10例；年齡19～64歲，平均（35.86±11.14）歲。臨床表現為反復發作的頭痛、惡心、嘔吐，腦膜刺激征陽性；頭部MRI示腦內多發異常信號，考慮感染性病變；腦脊液標本隱球菌涂片墨汁染色陽性。艾滋病診斷均符合中華醫學會感染病分會艾滋病學組制訂的《艾滋病診療指南（2015版）》[8]。腰大池引流術15例、腦室腹腔分流術治療7例、雙側側腦室穿刺引流術6例。

1.2 治療方法

確診后均予伏立康唑、兩性霉素B及氟胞嘧啶聯合抗真菌治療，甘露醇脫水降顱內壓及對癥處理，3種外科治療方法如下：（1）雙側側腦室穿刺引流術6例，全麻下取仰臥位，頭右側偏，以腦室三角區頭皮投影處為中心，指向鼻根部方向穿刺置引流管，外接腦室外引流器；（2）腦室腹腔分流術7例，全麻下取仰臥位，頭轉向左側，頭下枕一頭圈，右肩下墊高，避免頸部過度扭曲影響氣管導管的通暢及頸部肌肉損傷和頸靜脈受壓導致顱內壓增高。采用側腦室額角或枕角穿刺，安裝腹腔導管；（3）腰大池引流術15例，局麻下取側臥卷屈體位，選擇L3～4或L4～5間隙穿刺，成功后向尾側腰大池置入腰椎硅膠導管，深度10～15 cm，導管遠端接連接管和一次性引流袋[9]。

1.3 結果

在術后6～13天，13例患者頭痛、嘔吐癥狀完全消失，12例頭痛癥狀明顯好轉，2例癥狀有所減輕。腰大池引流管阻塞2例，經用0.9%生理鹽水低壓沖洗后通暢，平均治療30d后均好轉出院。1例患者放棄治療自動出院，1例患者死亡。

2 護理要點

2.1 職業防護

嚴格按標準預防，穿刺時戴防護面罩或護目鏡，穿防水隔離衣，戴雙層手套，留取的標本標示“HIV感染”，送檢人員帶雙層手套送取標本[10]。操作前檢查自身有無皮膚破損，做好防護，帶雙層手套操作。

2.2 術前護理

術前常規行頭顱CT或MRI，評估穿刺及置管的難易程度。雙側側腦室穿刺術及腦室腹腔引流術術前24h備皮，勿刮破皮膚引起感染，備皮后用溫水沖洗干凈備皮區域。

2.3 術后護理

2.3.1 一般術后護理

雙側側腦室穿刺術及腦室腹腔分流術后患者接呼吸機輔助通氣，心電監護監測生命體征，予麻醉復蘇。神志清楚后停用呼吸機，拔除氣管插管，排氣后可開始進食流質飲食。術口敷料每天更換，污染后隨時更換。避免頭部劇烈活動，腦室穿刺術后患者保持頭部與引流管活動方向一致，避免牽拉傷口。注意飲食，以保證大小便通暢。

2.3.2 病情變化觀察

觀察頭痛、腦膜刺激征等癥狀有無緩解。頭暈、頭痛常提示引流不足或引流過度，需及時調整引流裝置；穿刺引流出血多見于穿刺或放置引流管時操作不當致血管損傷，注意觀察引流液的顏色、性質及量，每班記錄，有異常及時報告醫生處理。

2.3.3 引流管護理

腦室及腰大池引流速度不可過快，宜勻速，24 h內總量不超過300 mL，過多過快可致顱內壓低而引起腦皮質凹陷，引起硬腦膜下血腫，過少則不能降低顱內壓。及時掌握拔管指征，腦室腹腔分流管留置時間可根據病情需要相應延長。

（1）腦室穿刺引流管的護理：患者保持舒適體位，頭部不能過仰過屈，劇烈咳嗽、嘔吐、躁動等會導致引流管的位置變化，隨時檢查引流管位置，及時糾正并幫助患者取舒適臥位。搬動患者時，應先將引流管夾閉，避免顱內壓急劇變化而引發意外。在引流通暢的情況下，腦室外引流器內引流管的液面可隨心跳呼吸上下波動，波動不明顯時可囑患者咳嗽或按壓雙側頸靜脈液面即上升，解除壓迫后液面下降，證明引流通暢。腦室引流裝置的放置高度為平臥時引流裝置距雙耳孔水平線上10～20 cm，側臥時距穿刺點上方10～20 cm。頭抬高時引流管位置應相應抬高，避免管道受到牽拉、受壓、扭曲或阻塞。

（2）腦室腹腔分流管的護理：觀察切口處和分流管經過的隧道有無積液，保持分流管通暢。有顱內壓增高癥狀且按壓分流泵有阻力和切口處有皮下積液時，表明分流管堵塞。分流管堵塞可以通過按壓或經頭皮穿刺分流泵判斷堵塞部位，按下分流泵時無阻力說明分流系統遠端通暢，松開時泵復位好，說明腦室端通暢，輕度堵塞可通過反復按壓或穿刺后用生理鹽水沖洗解決。每天定時擠壓分流管按壓閥門1～2次，以保持分流管通暢。

（3）腰大池引流管的護理：引流管高度在雙側外耳道水平連線上10～20 cm，根據引流量調整高度，維持正常顱內壓[11]。頭抬高時引流管位置相應抬高，避免管道受到牽拉、受壓、扭曲或阻塞。在搬動患者或外出檢查時，應先關閉引流管，以免引起腦脊液逆流。一次性引流袋每日更換，使用酒精對引流裝置消毒，更換前引流管夾閉，以免引流管中的剩余腦脊液逆流引起再次感染。

2.4 心理護理

患者往往有焦慮、易怒、悲觀等消極心理，甚至拒絕治療[12]。術前介紹手術目的、方法、安全性及可能存在的風險，解除患者及家屬焦慮、恐懼的心理，取得其理解與支持。對疑問耐心解答，介紹成功病例，增加患者信心。

3 討 論

通過對艾滋病合并CNM所致顱內高壓患者，在給予抗感染治療的同時，根據癥狀及顱內壓力情況，施行雙側側腦室穿刺引流術、腦室腹腔分流術或腰大池引流術可以有效控制顱內壓力，減少因顱內高壓而引起的嚴重并發癥，為抗感染治療贏取時間，也降低了病死的機率。治療期間，患者及家屬對醫護人員從遲疑態度到十分信任，患者也從一開始消極態度到后面積極配合治療，這當中離不開醫護人員的關心、愛護、支持和良好溝通。全面精心的護理及健康宣教可以融洽護患關系，減輕患者的焦慮和消極情緒，達到有效的治療效果，減少了并發癥的發生。