一二級質控在神經內科病區護理記錄書寫中的應用

王 芬

（玉林市博白縣人民醫院，廣西 玉林 537600）

護理記錄是病歷的重要組成部分，可以詳細記錄患者在護理過程中各項醫療及護理措施的落實和執行情況，反映患者在不同的時間段內生命體征的變化，展現有關措施執行后的臨床效果，在醫療事件的訴訟中具有法律效應[1]。其內容的準確、真實和客觀可用于評判治療及搶救的效果，同時也被用作護理質量高低的標志之一，本文為了提升護理記錄的書寫合格率，以神經內科為主，觀察一二級質控在神經內科病區護理記錄書寫方面的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年02月～2018年02月本院神經內科的護士21名，年齡23～44歲，平均（32.5±4.3）歲，其中在學歷方面：本科學歷10名、大專學歷11名，在職稱方面：副主任護師1名，主管護師4名、護師5名，護士10名，輔助護士1名。

1.2 方法

（1）在科室范圍內成立一級護理質量控制小組，由護士長負責組建，本著人人都是質控員的原則，全科室護理人員均參與護理文書書寫的質控。分成兩個小組，每個組各一名組長和一名副組長負責，由全科室護理人員推舉。組長對本組護士的日常護理工作起到監督、考核和審查的作用。責任護士負責記錄患者從入院至出院過程中，每天生命體征、護理措施和病情的變化，治療護理效果、藥物效果和不良反應等。責任護士的護理記錄采用交接班核查的方式，由下一班的質控小組成員，核對上一班護士的護理記錄，而責任組長和護士長聯合查，每一周對所有護士的護理記錄進行全面審查[2]。督查后在討論會上進行反饋。

科室質控小組組長每月定期對護理文書的書寫規范進行培訓，并固定每周四下午對護理文書的書寫質量進行討論，護士長或由護士長指定的質控組長指出過去的一周護理文書在書寫方面存在哪些缺陷和不足，提出相應的改進措施。對護理文書書寫規范的護士予以相應獎勵，將其準確的書寫模板進行相互傳閱借鑒。

（2）責任護士及時完善每天的記錄內容：主要包括體溫單、護理記錄單和健康教育單以及入院評估單、跌倒、墜床高危因素評估單、壓瘡高危因素評估單、壓瘡追蹤記錄表、護理不良事件討論、報告表等等。其中特殊、危重患者護理記錄的內容責任組長需每天查看，觀察內容是否準確客觀，每日的特殊藥物治療和特殊檢查，特別是患者危急值報告及處理、處理后效果是否觀察記錄、患者病情的變化以及相應醫囑執行的時間是否準確，內容是否一致，患者病情出現異常時予以什么樣的干預措施，是否已經登記等。

科室建立質控問題登記本，將每次出現的問題及時登記在冊，詳細記錄患者的床號、姓名、發生的時間，出現的問題、患者的責任護士姓名、班次等基本情況，護士長和責任組長定期查看并監督質量控制效果，所有發現的問題與責任護士的質量控制分數、工資績效掛鉤，對發現問題的質控人員給予適當的獎勵和精神鼓勵，對出現問題的護理人員給予相應的處罰，并于每周的例會上通報獎罰名單及金額。

（3）由護理部二級質控小組每月一次以上不定期對科室的護理文書的書寫質量進行抽查，制定相關的獎懲措施，若發現護理文書的書寫方面存在原則上錯誤，從上至下進行連帶責任處罰，從而加強護士長和科室責任組長、質控成員對護理文書書寫的檢查工作。不放過任何一個細小的蛛絲馬跡。

2 結 果

經相關措施的落實后隨機抽取120本病歷進行考核，結果發現護理記錄的書寫合格率為100%，與醫生治療記錄相比一致率100%，本科室在醫院年末護理文書質量評比中獲得第一名。

3 結 論

護理文書書寫質量的關鍵在于護士對待工作的自覺性和主動性。通過一二級質量管理監控相關措施的落實，要求護士在書寫護理文書時須嚴格遵守規范書寫，做到客觀、真實、準確、及時、完整。

強化護理人員的法律意識和業務能力，有助于培養護理人員嚴謹的工作作風和態度，更有助于提升護士的整體素質水平。通過質控小組的建立，可以充分調動科室內所有護士參與到質量管理的隊伍中里，增強其參與、管理的意識，對提高科室的護理質量有明顯的推動作用。而且全員參與其中，通過所有人在質控環節上的嚴格把控，增加彼此間相互的監督功效，有利于神經內科內部的團結協作[3]。隨著二級質量監控全程參與了護理文書書寫的各個方面，增強每個細節化的管理工作。與此同時，借助一些獎懲制度，可以增加護理人員認真工作的積極性和熱情，對于質控管理措施的落實有積極的促進作用。而且通過對書寫內容的嚴格把控，在一定程度為不良的醫療事件的發生，提供了強有力的證據，保障了醫護人員的安全和醫院的聲譽[4]。本文的研究發現，一二級質控措施的實施后，護理記錄書寫的合格率和醫護記錄的一致率均達到100%，臨床應用效果顯著。

綜上所述，將一二級質控運用于神經內科患者的護理記錄書寫的管理中，可以有效提高患者的護理質量，保障護理文書書寫的準確性，應用效果顯著。