1例頸胸腰三切口多節段椎管擴大減壓 內固定椎間融合植骨融合術的手術護理配合

陳永蘭，卞 春

（無錫市第二人民醫院，江蘇 無錫 214000）

椎管疾病較為常見，多因椎管退行性病變誘發的椎管狹窄，出現肢體麻木、頸部不適、行走不穩等癥狀[1]。椎弓根螺釘系統復位固定結合椎間CAGE植入融合是治療胸腰椎間盤突出椎管狹窄的主要手段，但在同一臺手術完成3個不同部位的椎管減壓手術并不多見且手術難度較大[2]。我院2019年7月順利完成1例頸胸腰三切口多節段椎管擴大減壓內固定椎間融合植骨融合手術，護理配合報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男，70歲，因無誘因頸項部酸痛3年伴雙上肢刺痛麻木不適，右手握力差，伴下肢行走不穩，行走時踩棉花感加重1月就診。患者自述曾到當地醫院就診，予以保守治療病情無明顯好轉，近一個月來癥狀加重，雙上肢麻木刺痛無法忍受伴行走無力。MRI提示頸椎C5～C7椎間盤突出、椎管狹窄，胸T10/T11椎管狹窄，腰L1～L5椎間盤突出、椎管狹窄。查體：surling試驗（+），Lhermitte征（+），雙側Hoffmann征（+）。

1.2 手術方法

患者全麻后取俯臥位，消毒鋪單后，先分別在頸部、胸部相應病變椎體正上方行正中切口，在C型臂X線機的監控引導下于病變節段的上下相鄰椎體依次打入椎弓根螺釘，擴大椎管、摘除椎間盤徹底減壓，椎間植入CAGE融合器保持脊柱的穩定，放置引流后關閉相應切口。調整手術體位后，重新進行消毒鋪單，取頸后正中切口，暴露C5～C7椎板，使用微型磨鉆在C5、C6、C7板右側旁開0.8cm處全層磨開，將椎板向左側翻開，用磨鉆在C5、C6、C7椎體鉆2個小孔后置入Centerpiece寬口鋼板，使用螺釘固定維持椎板單開門角度。沖洗止血后放置負壓引流，逐層關閉切口。

2 結 果

手術歷時365 min，術中出血100 ml，術中未發生皮膚壓力性損傷，術后恢復良好，于術后12 d順利出院。

3 護理配合

3.1 術前護理

術前1 d訪視患者，針對患者術前緊張焦慮的心理狀況，向患者介紹頸椎、腰椎的手術方式以及手術體位，說明手術的重要性及效果的肯定性減輕患者的心理負擔。患者術前常規服降壓藥。護士術前參與病例討論，進行手術壓瘡風險評估和Caprini血栓風險評估。該患者手術壓瘡風險評估為高風險。

3.2 術中配合

3.2.1 巡回護士配合

手術體位擺放及轉換 患者雙眼涂金霉素眼膏保持眼瞼閉合，雙眼外部使用3M透明貼貼上使其自然閉合。頭額部、兩側面頰部、胸部、雙膝部粘貼康樂保泡沫敷料進行保護。麻醉醫生保護好氣管導管及患者頭部，巡回護士在患者正下方塞入體位架，雙上肢呈蛙式自然放置于頭部兩側。雙腿置于軟枕上，保持足尖下垂避免受壓。手術完成后去胸、腰部敷料，將患者雙上肢沿生理旋轉方向轉移至身體兩側，頭托放低充分暴露后頸部，抬高床頭呈頭高足低位至后頸部呈水平位。

3.2.2 器械護士配合

手術開始前與巡回護士共同認真清點手術器械以及植入物的數量，及時、準確傳遞手術器械。手術中咬下的棘突、細小的碎骨用刀片去除表面肌肉結締組織后用濕紗布包裹留待植骨用；妥善放置手術中切下的椎間盤、韌帶，避免影響植骨融合。頸椎手術時，正確連接微型磨鉆，準備1 mm、2 mm的磨頭各一個，根據手術進程及時更換交替使用。使用磨鉆時及時進行滴水降溫，并協助手術醫生及時吸凈手術野的血水。植入物使用前、手術結束時需和手術醫生反復確認的型號并記錄，方便巡回護士進行追溯。

3.3 術后整理

手術結束后，將轉運床緊靠手術床一側，由麻醉醫生保護患者頭部，2名手術醫生和巡回護士分別托住患者頸肩部、腰骶部、雙下肢將患者身體軸線翻身，順勢轉移至推車上，隨后安裝頸托保護頸部。

4 小 結

4.1 體位護理

該手術需要擺放俯臥位，而全麻后患者全身肌肉松弛，頸肩部、腰背部肌肉對椎體的保護作用已減弱，加上患者椎體病變導致椎體的穩定性差，驟然的扭曲容易引起椎體、脊髓的損傷導致截癱等嚴重并發癥。因此變換手術體位時，至少需要4人協助、動作一致進行“一”字軸線翻身[3]。變換體位時一定要有專人負責保護頸椎，平臥后立即使用頸托進行保護。

4.2 壓瘡的預防

手術病人是院內壓力性損傷的高危人群，術后7 d內醫院獲得性壓力損傷發生率可高達14.3%～23.9%[4]。因此,手術前使用壓瘡風險評估表充分評估該患者壓力性損傷的風險，提前在患者頭面部、胸部以及膝部使用泡沫敷料進行干預，術中充分止血控制出血量以及使用充氣式鼓風機進行保暖，手術銜接時的提前開臺準備縮短整體手術時間，是避免患者受壓處的皮膚引起的急性壓力性損傷的重要措施。

4.3 術后轉運及交接

術后轉運患者時保持轉運床平穩運行，避免不必要的顛簸以免引起患者疼痛不適。患者清醒后查看其四肢活動情況以及上肢疼痛是否減輕，重點交接患者頸、胸、腰部引流情況，警惕因引流管打折導致引流不暢引起手術部位血腫壓迫脊髓引起肢體活動異常。

器械護士熟悉手術步驟、熟練掌握外來手術器械的組裝和使用；巡回護士積極應對手術體位改變以及可能引起的并發癥是手術成功的重要保證。