一例脊柱減壓植骨內(nèi)固定術(shù)后感染的護(hù)理

陳 軒

（江蘇省宿遷市鐘吾醫(yī)院骨科，江蘇 宿遷 223800）

腰椎內(nèi)固定術(shù)后感染是脊柱外科常見及嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生率約為9%～12%[1]。一旦發(fā)生感染，如果得不到及時(shí)處理，可引起慢性疼痛、內(nèi)固定失敗、永久性神經(jīng)功能障礙等一系列問題。甚至造成膿毒血癥多器官功能衰竭等嚴(yán)重后果[2]。同時(shí)對(duì)床位醫(yī)生也帶來嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，護(hù)理起來也是很困難，醫(yī)生和護(hù)士也會(huì)因?yàn)榛颊叩牟粷M情緒產(chǎn)生緊張的心理。

1 臨床資料

1.1 病歷資料

患者汪某某，女性，64歲，診斷為腰椎椎管狹窄，腰椎間盤突出，腰5椎體滑脫。于2019年3月20日08：00在全麻下行腰椎后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)中出血500毫升，術(shù)后生命體征平穩(wěn)，保留導(dǎo)尿管通暢，切口處引流管一根接負(fù)壓球，通暢，引流出血性液體。手術(shù)后第二天拔出引流管，術(shù)后52小時(shí)引流出血性液體約500毫升。術(shù)后第7天，腰背部切口敷料見少許淡紅色滲出，切口處及周圍皮膚無紅腫、無壓痛，體溫37.5℃.查血常規(guī)9.38*109/L,血沉40 mm/L,CRP8.47 mg/L,并取滲出液送細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏檢查。細(xì)菌培養(yǎng)示：生長(zhǎng)血漿凝固酶陰性葡菌.術(shù)后第九天患者訴腰背部切口處疼痛，敷料有血性液體滲出，體溫38℃.拆除部分切口縫線，填塞紗布引流，術(shù)后第十二天切口處滲液無減少，行腰后路切口清創(chuàng)引流術(shù)，傷口一端放置沖洗管，接生理鹽水持續(xù)沖洗，另一端放置引流管。第二次術(shù)后第二天行VSD持續(xù)負(fù)壓吸引。

1.2 治療結(jié)果

通過徹底清創(chuàng)，創(chuàng)面負(fù)壓封閉引流術(shù)（VSD）沖洗引流及抗感染治療，二次術(shù)后16天拔出引流管，切口處無滲出，無紅腫，無壓痛，體溫正常，血常規(guī)正常，分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陰性，患者出院，住院日為41天。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理

對(duì)于術(shù)后感染,通過保守治療無效，需進(jìn)行二次手術(shù)進(jìn)行徹底的清創(chuàng)，給患者帶來的不僅僅是身體上的痛苦，更多是心理上的焦慮及壓力，擔(dān)心手術(shù)能否成功，擔(dān)心醫(yī)生的技術(shù)水平，同時(shí)也對(duì)醫(yī)生技術(shù)水平產(chǎn)生了不信任。因此，我們護(hù)士要從患者角度出發(fā)，認(rèn)真傾聽患者主訴，在鼓勵(lì)患者的同時(shí)，要認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)核心制度，規(guī)范專科操作，消除患者因第一次手術(shù)帶來的并發(fā)癥產(chǎn)生的不信任感。

2.2 引流管護(hù)理

（1）保持負(fù)壓有效，在VSD持續(xù)負(fù)壓吸引時(shí)，負(fù)壓持續(xù)保持在200～600 mmHg之間，如果負(fù)壓太大，大量組織液、淋巴液被吸收，影響局部血液循環(huán)及傷口愈合，負(fù)壓太小起不到引流效果。

（2）保持引流管通暢。（1）妥善固定引流管，保證引流管連接緊密，記錄置管時(shí)間，管道外留長(zhǎng)度，并標(biāo)識(shí)清楚，防止脫管。患者可取左右側(cè)位，每2～3小時(shí)擠壓引流管一次，防止堵管，同時(shí)囑咐患者翻身活動(dòng)后檢查引流管有無扭曲、打折、牽拉。嚴(yán)格遵醫(yī)囑調(diào)整沖洗液速度，手術(shù)前3天沖洗液速度要快，遵醫(yī)囑予400～500 mL/h,一周后逐漸調(diào)整為150～250 mL/h[3],沖洗液為生理鹽水。持續(xù)沖洗，張忠榮[4]發(fā)現(xiàn)早期細(xì)菌與內(nèi)植物之間的黏附并不穩(wěn)定，徹底清創(chuàng)后，持續(xù)沖洗可使殘留的細(xì)菌無法與內(nèi)植物表面形成穩(wěn)固的物膜。

2.3 嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)格落實(shí)沖洗管1次/天更換，更換引流瓶操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，同時(shí)引流瓶放置位置要低于切口平面，防止引流液倒流，避免逆行感染，更換引流瓶后重新調(diào)整負(fù)壓。

2.4 嚴(yán)格掌握拔管指征，患者體溫恢復(fù)到正常，切口處皮膚紅腫疼痛現(xiàn)象得到明顯改善，C反應(yīng)蛋白結(jié)果顯示為正常、引流液呈清澈透亮、無渾濁，連續(xù)兩次對(duì)中端引流液進(jìn)行培養(yǎng)菌監(jiān)測(cè)，顯示無細(xì)菌生長(zhǎng)，考慮拔管，同時(shí)記錄拔管時(shí)間。

2.5 切口護(hù)理

觀察切口敷料有無滲血、滲液、敷料有無脫落，以及敷料有無被尿液污染等，如有立即通知醫(yī)生換藥，換藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。

2.6 發(fā)熱護(hù)理

首先確定發(fā)熱的原因，針對(duì)不同發(fā)熱的原因，采取針對(duì)性的措施，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)患者的體溫、每4 h測(cè)量1次體溫，觀察患者意識(shí)及精神狀態(tài)，并關(guān)注血象變化，出現(xiàn)高熱及時(shí)處理，避免出現(xiàn)高熱休克。

2.7 飲食護(hù)理

手術(shù)后機(jī)體修復(fù)需要消耗大量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，飲食護(hù)理尤為重要，要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白（雞蛋、肉類、）高維生素、粗纖維飲食，避免辛辣、油膩、生冷食物，同時(shí)鼓勵(lì)患者多飲水。

3 體 會(huì)

脊柱手術(shù)后感染，給患者帶來的是身體，心理上的雙重不良影響。我們不能僅僅靠醫(yī)生積極的去清創(chuàng)引流，抗感染等治療來解決問題，在護(hù)理上我們也要重視，積極做好圍手術(shù)期的相關(guān)工作：（1）手術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，做好術(shù)前準(zhǔn)備，對(duì)合并有高血壓、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等基礎(chǔ)病的患者，密切觀察病情，及時(shí)給予相應(yīng)的治療穩(wěn)定病情。（2）術(shù)中嚴(yán)格無菌操作。（3）術(shù)后加強(qiáng)對(duì)患者的管理，觀察傷口有無滲血、滲液、及時(shí)通知醫(yī)生換藥。引流管避免壓、折，保存引流管通暢且嚴(yán)格在無菌技術(shù)下更換引流袋同時(shí)遵守拔管指征，密切關(guān)注生命體征變化，特別是體溫多次進(jìn)行血常規(guī)、CPR等監(jiān)測(cè)。