不同潮氣量對婦科腹腔鏡手術肥胖患者呼吸的影響

鄭瑾

【摘要】 目的 探討不同潮氣量對婦科腹腔鏡手術體質量指數（BMI）在30.0～34.9 kg/m2的肥胖患者呼吸的影響。方法 60例擇期行腹腔鏡下子宮次切手術肥胖患者， 隨機分為對照組[A組， 潮氣量=實際體重（kg）×8 ml/kg]和實驗組[B組， 潮氣量=理想體重（kg）×8 ml/kg]， 每組30例。于氣管插管后5 min（T1）、CO2氣腹Trendelenburg體位后5 min（T2）、CO2氣腹Trendelenburg體位后30 min（T3）、氣腹結束體位恢復后5 min（T4）、拔出氣管導管后10 min（T5）取動脈血， 記錄不同時間點的氣道峰壓（Ppeak）、氣道平臺壓（Pplat）、振蕩頻率（Frequence）、分鐘通氣量（Mv）、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、酸堿度（pH）， 計算氧合指數（OI）、肺順應性（C）、肺內分流率（QS/QT）。結果 不同時間點

B組氧合指數、肺順應性、肺內分流率與A組比較， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。結論 肥胖患者行婦科腹腔鏡手術時， 潮氣量設定為理想體重（kg）×8 ml/kg， 可以達到滿意的通氣效果， 改善氧合， 提高肺順應性， 降低肺內分流率。

【關鍵詞】 肥胖;婦科腹腔鏡手術;潮氣量;氧合指數;肺順應性;肺內分流率

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.07.010

【Abstract】 Objective To discuss the effect of different tidal volume on breathing in obese patients with body mass index （BMI） in the 30.0 ～ 34.9 kg/m2 undergoing gynecological laparoscopic surgery. Methods A total of 60 obese patients with selected laparoscopic hysterectomy were randomly divided into control group [group A， tidal volume=actual weight （kg）×8 ml/kg] and experimental group [group B， tidal volume=ideal weight （kg）×

8 ml/kg]， with 30 cases in each group. The arterial blood was collected at 5 min after tracheal intubation （T1）， 5 min after pneumoperitoneum Trendelenburg position （T2）， 30 min after pneumoperitoneum Trendelenburg position （T3）， 5 min after recovery of postural position after pneumoperitoneum （T4） and 10 min after tracheal intubation extraction （T5）， and the airway peak pressure （Ppeak）， airway plat pressure （Pplat）， oscillation frequency （Frequence）， minute ventilation （Mv）， arterial oxygen pressure （PaO2）， arterial blood pressure of carbon dioxide （PaCO2） and pH at different time points， to calculate the oxygenation index （OI）， lung compliance （C） and intrapulmonary shunt rate （QS/QT）. Results Group B had statistically significant difference in oxygenation index （OI）， lung compliance （C） and intrapulmonary shunt rate （QS/QT） at different time points， comparing with group A， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion For obese patients undergoing gynecological laparoscopic surgery， tidal volume setting as ideal weight （kg） × 8 ml/kg can achieve satisfactory ventilation effect， improve oxygenation， increase lung compliance and reduce intrapulmonary shunt rate.

【Key words】 Obese; Gynecological laparoscopic surgery; Tidal volume; Oxygenation index; Pulmonary compliance; Intrapulmonary shunt rate

微創手術在近幾十年有了長足的發展， 腔鏡技術[1]的發展必將成為現代醫學的里程碑， 在腹腔鏡手術中CO2氣腹對患者呼吸和循環方面有諸多的影響， 婦科腹腔鏡手術時， 由于建立人工CO2氣腹的同時， 手術體位為頭低臀高位Trendelenburg體位（T位）[2]， 功能殘氣量降低[3]， 腹腔鏡手術對于肥胖患者更有優勢， 腹腔鏡有獨特的照明和放大效果， 人工氣腹創造的操作空間[4]， 便于腔內特殊器械的操作， 能解除肥胖患者腹腔大容量臟器所造成的操作不變;其次， 腹腔鏡手術創傷小、污染輕， 對機體侵擾打擊小， 術后恢復快， 從而相對提高了肥胖者對手術的耐受性， 也避免了術后脂肪液化的發生。病態肥胖患者實施腹腔鏡胃減容手術時， 使潮氣量增加到20 ml/kg或呼吸頻率增加到20次/min均不能改善患者的氧合情況， 還有增加肺氣壓傷的風險。氣腹是一種人為造成的應激反應， CO2在壓力梯度作用下通過臟、壁層腹膜彌散進入血液， 導致血液pH值下降， 造成酸堿失衡， 易引發高碳酸血癥以致呼吸性酸中毒[5]。通過大量參考文獻查詢發現， 在肥胖患者實施間歇正壓通氣（IPPV）腹腔鏡手術時的呼吸參數設定方面還有待研究和定論。本研究探討不同潮氣量對婦科腹腔鏡手術肥胖患者呼吸的影響。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2013年3月～2014年3月遼寧錦州婦嬰醫院婦產科擇期行腹腔鏡下子宮次切手術肥胖患者60例作為研究對象。入選條件：年齡37～60歲， BMI 30.0～34.9 kg/m2，美國麻醉醫師協會（ASA）Ⅰ～Ⅱ級， 心功能1～2級， 血紅蛋白濃度>90 g/L， 無腹腔鏡禁忌證。排除標準：心肌缺血， 阻塞性肺疾病， 高血壓、糖尿病等代謝性疾病[6]。60例患者隨機分為對照組[A組， 潮氣量=實際體重（kg）×8 ml/kg]和實驗組[B組， 潮氣量=理想體重（kg）×8 ml/kg]， 每組30例。理想BMI為22 kg/m2。

1. 2 方法 兩組術前30 min均肌內注射阿托品0.01 mg/kg，患者入室后常規行18G套管針上臂外周靜脈穿刺， 以防Trendelenburg體位下肢靜脈置管影響液體回流， 咪達唑侖3 mg靜脈注入， 局部麻醉下行橈動脈置管， 麻醉誘導， 靜脈注射芬太尼2.5～6.0 μg/mg， 異丙酚1.5～2.5 mg/kg， 維庫溴銨0.1 mg/kg， 氧流量2 L/min， 吸呼比為1∶2， 術中瑞芬太尼、異丙酚持續泵入， 維持麻醉深度， 維庫溴銨間斷給予。術中為維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 調整呼吸頻率。CO2氣腹時腹腔內灌注CO2壓力低于14 mm Hg， 流率為3～4 L/min， 容量20～80 L。A組潮氣量=實際體重（kg）×8 ml/kg， B組潮氣量=理想體重（kg）×8 ml/kg。

1. 3 觀察指標 T1、T2、T3、T4、T5取動脈血， 以HP多功能監護儀檢測分析血氣指標， 記錄不同時間點的Ppeak、Pplat、Frequence、Mv、PaO2、PaCO2、pH， 依公式計算：氧合指數=PaO2/FiO2， 肺順應性=△P/△V， 肺內分流率=（PA-aDO2×0.0031）/（PA-aDO2×0.0031+5）×100%。

1. 4 統計學方法 應用SPSS11.5統計學軟件對研究數據進行分析處理。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

不同時間點B組氧合指數、肺順應性、肺內分流率與A組比較， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

3 小結

本次研究探討不同潮氣量對婦科腹腔鏡手術肥胖患者呼吸的影響， 結果顯示， 不同時間點B組氧合指數、肺順應性、肺內分流率與A組比較， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。

綜上所述， 在肥胖患者施行婦科腹腔鏡手術時， 依據理想體重設計潮氣量可明顯改善患者的呼吸功能， 換氣功能顯著提高。

參考文獻

[1] Schug SA， Raymann A. Postoperative pain management of the obese patient. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology， 2011， 25（1）：73-81.

[2] Popescu WM， Bell R， Duffy AJ， et al. A pilot study of patients with clinically severe obesity undergoing laparoscopic surgery： evidence for impaired cardiac performance. Journal of Cardiothoracic & Vascular Anesthesia， 2011， 25（6）：943-949.

[3] Lewandowski K， Lewandowski M. Intensive care in the obese. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology， 2011， 25（1）：95.

[4] Mulier JP， Dillemans B， Van CS. Impact of the patients body position on the intraabdominal workspace during laparoscopic surgery. Surgical Endoscopy， 2010， 24（6）：1398-1402.

[5] Bartelmaos T， Blanc R， De CG， et al. Delayed pneumomediastinum and pneumothorax complicating laparoscopic extraperitoneal inguinal hernia repair. Journal of Clinical Anesthesia， 2005， 17（3）：209-212.

[6] 李培軍， 李軍山， 楊東艷， 等. 用理想體重設置心臟術后機械通氣初始參數的研究. 中國循環雜志， 2005， 20（5）：378-380.

[收稿日期：2017-12-18]