針藥結合的科學基礎及基本原則

摘要?本文分析了最近10多年來國內外針藥結合臨床循證證據和作用機制研究新進展，認為證據表明針藥結合在重大疾病、藥源性疾病方面的實踐及研究產生的高質量證據進一步證明了其潛在的重要臨床價值;針藥結合的機制研究已經從關注針灸對藥物作用過程的影響向針藥不同機制協同作用方向發展。論文針對針藥結合規律研究的內容及存在問題分析，提出了針藥結合及其研究的四項基本原則，即針藥結合增效原則、協同原則、量效原則、時空原則，以期為本領域的發展提供思路。

關鍵詞?針藥結合;臨床證據;作用機制;基本原則;增效;減毒;協同;規律

Abstract?This paper reviews the clinical evidence-based researches and the development of the mechanisms of the combination of acupuncture and medicine.The high-quality evidences generated by the practice and research of combining acupuncture and medicine in major diseases and drug-induced diseases further proves its potential important clinical value.It suggests that the research on the mechanism of the combination of acupuncture and medicine has shifted from focusing on the influence of acupuncture on the process of medicine to the synergistic effect of different mechanisms of acupuncture and medicine.This paper analyzes the content and existing problems of the law of combination of acupuncture and medicines，and raises four basic principles of its research，namely，the principle of enhancement，co-ordination，dose-effect，and time-space，in order to inspire the development of this field.

Keywords?Combination of acupuncture and medicines; Clinical evidence; Effect mechanism; Basic principles; Increasing the curative effect; Reducing toxicity; Synergistic effect; Law

中圖分類號：R245-0文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.21.001

2007年7月，南京中醫藥大學針藥結合重點實驗室在《南京中醫藥大學學報》（自然科學版）以“針藥結合研究專論”的形式，發表了“探討針藥結合規律，發現針藥結合本質”“針藥結合、內外同治”“針藥結合的模式分析和探討”3篇論文，對當時針藥結合臨床應用、學術內涵、模式規律等進行了系統的分析。最近10多年來，國內外以針藥結合為主題的研究論文（國內年均246.7篇，國外180.4篇），較前10年（年均126.1篇，國外57.6篇）快速增長。見圖1（國外數據包括了PubMed中收錄的中文出版的文獻）。表明針藥結合作為一種新的醫療服務模式，在臨床應用、學術研究方面取得了長足的發展。本文結合當代研究進展及中醫針灸學傳統理論觀點，初步歸納提煉針藥結合及其研究的原則，以期促進本領域進一步發展。

1?國內外針藥結合臨床研究的新進展

2020年多篇報告從不同角度報告了針藥結合的效應及相關問題，除了針藥結合療效提高以外，針藥結合還可能對新型冠狀病毒疾?。–OVID-19）的預防和治療有效，且針藥結合可以減少藥物毒性，并具有成本效益。一項研究認為針灸與標準藥物聯合治療或單獨針刺可能比單用標準藥物治療糖尿病性視網膜病變更有效[1]。另一項系統評價表明，與單純使用藥物比較針刺聯合藥物治療帕金森病可以顯著提高總有效率[2]。中國研究者還報道了在中國武漢市雷神山醫院C7病房確診的臥床患者中，針灸結合藥物治療2例COVID-19的經驗;每天針灸配合口服“上海雷神一號配方”，并將西藥的抗病毒，抗感染和對癥治療相結合，2例均得到改善并出院，作者認為“預計治療經驗可能對COVID-19的預防和治療提供指導和啟示”[3];中國針灸學會發布的“新型冠狀病毒肺炎針灸干預的指導意見（第2版）”明確提出“臨床治療期可以針藥并用，發揮針灸的協同作用，恢復期患者的康復應發揮針灸的核心作用，建議建立以針灸為主的新冠肺炎康復門診來開展”[4]。一項研究的中期分析表明，針灸可減輕頭頸癌化療/放療后的疼痛，并減輕皮膚和黏膜毒性[5]。一項為期10年的隊列研究表明，在接受針灸治療的偏頭痛患者中，急診和住院治療的醫療支出顯著低于未經針灸治療的患者，認為對于衛生政策制定者而言，鼓勵針灸和西藥相結合治療偏頭痛患者具有成本效益[6]。以上報告表明針藥結合的治療領域已經拓展很多，無論是重大疾病還是新發疾病均有針藥結合的應用與研究。

美國國家癌癥研究所2017年發表的報告中首次提出了“腫瘤針灸”的概念[7]，指出腫瘤針灸是一個專業領域的實踐，要求提供者關注其患者獨特的安全問題和心理社會需求（針灸師可能會遇到由于癌癥治療或疾病本身導致的廣泛的共?。?腫瘤針灸治療提供者將受益于腫瘤心理及相關培訓，以便成為為癌癥患者提供全面支持的專業網絡的組成部分。報告中的資料表明，對20項隨機臨床試驗的薈萃分析（n=892）中，沒有發現僅用針灸會比藥物治療癌癥相關的疼痛效果更好，但針藥聯合治療可能比單獨藥物治療更有效，且可以更快地緩解疼痛、延長疼痛緩解時間并改善生命質量;該報告同時列舉了針灸治療化療相關周圍神經病變、疲勞、潮熱、惡心嘔吐、口干癥及兒童腫瘤的多個臨床證據。報告最后指出，鑒于新出現的臨床證據和大量未滿足的病患相關癥狀管理需求，美國國家綜合癌癥網絡11個成員中的5個，支持治療指南中使用針灸治療成人癌癥疼痛、癌癥相關疲勞、化療引起的惡心等的建議;認為隨著研究證據的積累，應該努力轉向將知識轉化為行動，需要制定具體和明確的臨床路徑，以指導針灸在癌癥連續干預過程中與常規治療的整合。這提示，針藥結合治療將可能會成為腫瘤干預研究重要的領域之一。

2018年JAMA發表的論文表明，絕經后早期乳腺癌并服用芳香酶抑制劑發生關節痛的婦女中，針刺治療6周時能顯著減輕關節痛[8]，這一結論2019年被德國婦科腫瘤組乳腺委員會納入更新的指南[9]：針刺或電針可用于治療芳香酶抑制藥引起的關節疼痛。不過，同一作者在2016年發表的論文中觀察到：對紫杉醇引起的乳腺癌患者的周圍神經病變疼痛，接受電針患者的疼痛癥狀惡化（與假電針比），從而認為較大的安慰劑作用可能導致假電針患者疼痛得到更好的緩解[10]。以上不同結論提示：電針對不同腫瘤治療藥物引起的周圍神經病變疼痛的緩解作用是不同的。

國內外臨床上之所以重視針藥結合的應用與研究，還可能與醫學界對“藥源性疾病”的認識與研究的進展密切相關。據不完全統計，2017年全球共有約1.8萬種藥品。根據我國藥物不良反應監測中心推算，2007年因藥物不良反應而住院的患者占總住院患者的3%～5%，有10%～20%的住院患者容易罹患藥源性疾病，加上臨床上藥物使用劑量大、療程長、多藥聯合治療的情況愈來愈多，藥源性疾病有明顯增多的趨勢。我國每年藥源性疾病位于心臟病、癌癥、肺病、腦卒中之后，成為第5位導致死亡的疾病。WHO的數據則表明全球人口中有1/3死于不合理用藥[11]。針對這種情況，我國針灸界提出了“改變服務模式，走出針灸科，讓針灸發揮更大的作用”的發展策略[12]，為在藥源性疾病防治中提供針藥結合方案奠定了基礎。

以上資料體現了2個趨勢，一是針灸與特定藥物結合提高臨床療效、減少藥物的不良反應的循證證據日益豐富，且質量正在快速提高;二是藥物的不合理應用已經成為重大的衛生健康問題，針灸作為非藥物的代表性療法在多種藥源性疾病治療中具有潛在的重要價值，合理的針藥結合有可能成為防治“藥源性疾病”的重要策略之一。

2?針藥結合增效減毒機制研究的新進展

2009年的述評[13]認為針藥結合增效的機制可能涉及以下3個方面：1）針刺穴位可能通過影響血清藥物濃度的改變，從而介導針刺對藥物的增效作用;2）穴位針刺能夠特異性地引起與其相關聯的內臟靶器官對于靶向性藥物的吸收增加;3）穴位針刺特異性地提高了靶器官對該藥物的反應性或敏感性。近年來一些研究提供了新的證據，從另一個角度深化了對針藥結合增效減毒機制的認識。

胰島素增敏劑羅格列酮（RSG）在治療中可導致體質量增加的不良反應，有研究表明針刺可有效降低2型糖尿病模型大鼠服用RSG所致的體質量增加，其機制可能是通過直接調節中樞攝食相關的PPARγ和瘦素-Stat3信號通路，或是通過抑制血腦屏障的通透性，減少RSG的在中樞的濃度，間接減少其對中樞PPARγ的激動作用，從而控制攝食，達到減肥的目的[14]。

紫杉醇是多種實體惡性腫瘤（例如，肺癌，宮頸癌和卵巢癌）的主要治療藥物，但藥物導致的周圍神經病變，使化療藥物治療劑量減少甚至終止。研究者運用蜂針和文拉法辛聯合干預紫杉醇誘導的小鼠周圍神經病變所致疼痛，觀察到脊髓腎上腺素能α2受體和5-HT1/5-HT2和5-HT3受體介導了針藥結合鎮痛效應[15]。

研究者認為，與目前最新心力衰竭治療方案中所采用的諸如鈣拮抗劑、受體阻滯劑ACEI等外源性物質不同，針刺是通過調節和調動體內的內源性物質，改善心肌細胞內鈣調機制的異常，從而發揮治療作用的，因此，可以減少藥物不良反應的產生。相應的機制研究表明，電針預處理可通過反復興奮交感神經，激活經典的Gs蛋白-腺苷酸環化酶-環腺苷酸蛋白激酶A信號通路，使心肌細胞內Ca2+濃度降低，改善因鈣超載引起的心肌缺血性損傷，減少缺血心肌細胞鈣振蕩的發生，從而抑制缺血性心律失常的發生。針藥結合在有效增強心肌收縮功能的同時，可防止或減輕因烏頭堿過量引起的心律失常等不良反應的產生，從而起到對烏頭堿的增效減毒作用[16]。

在穴位注射這種針藥結合的獨特形式的機制研究方面，有研究表明，穴位注射二甲雙胍可協同電針、艾灸對炎性反應性疼痛模型小鼠產生鎮痛作用：穴位注射二甲雙胍聯合電針較單純電針干預其峰值痛閾值提高了16.3%;聯合艾灸較單純艾灸干預其峰值痛閾值提高了31%。機制研究表明，足三里穴位局部AMPK受體可能參與介導二甲雙胍與針/灸的協同鎮痛作用，而穴位局部腺苷未參與這一過程[17]。

研究表明，電針可以通過產生內源性阿片肽、調節μ阿片受體基因（OPRM1）表達來參與鎮痛;鎮痛中藥有效成份多甲氧基黃酮（提取于柑橘屬的藥材）可作為一類μ阿片類制劑發揮鎮痛效應，此過程依賴ERK1/2通路和c-Fos來實現胞外信號向胞內以至于核內的傳導，但對OPRM1并無影響[18]。研究者認為，這一結論提示了電針和中藥鎮痛機制的異同，為運用電針解決μ阿片類藥物鎮痛的不良反應提供了新的靶點。

以上研究與以往針藥結合機制研究的重要區別在于，更注重針灸與藥物作用機制的差異，運用針灸調節的非藥物機制，而不是僅針對針灸對藥物作用過程的影響來闡述針藥結合的科學性、合理性。

3?對針藥結合規律和問題的認識

歷代中醫醫家及經典著作在針灸、藥物關系論述中，表達過多種觀點，經常被當代學者引用的典型觀點有：雜合以治，各得其所宜（《素問·異法方宜論》）;必齊毒藥攻其中，镵石針艾治其外也（《素問·湯液醪醴論》）;瘧脈緩大虛，便宜用藥，不宜用針（《素問·刺瘧》）;諸小者，陰陽形氣俱不足，勿取以針，而調以甘藥也（《靈樞·邪氣藏府病形》）;表針內藥（唐《備急千金要方·灸例》）;針藥相須（宋《針灸資生經》）;疾在腸胃，非藥餌不能以濟，在血脈，非針刺不能以及，在腠理，非熨焫不能以達（明《針灸大成》）。以上內容可簡要概括為“外針內藥”或“表針內藥”“實針虛藥”“針通藥達”“針藥先后”等，但對于針藥究竟如何結合更有效，還沒有系統的觀點和原則。

劉寶玲[19]1989年以“針藥相須論”為題，提出了6個“適合針藥結合之見證”：“急證暴證，先針后藥”“欲引邪出，先針后藥”“表里錯雜，先針后藥”“痛證，痛處固定，先針后藥”“定時發作之證，先針后藥”“亦有先藥后針之例（陽虛外感證）”。這可能是目前以傳統中醫范式概括的較為系統的觀點，但僅列出了適合針藥結合病證的特征及針藥干預的先后，作為規律還過于簡略。

曹小定[20]1998年指出，研究已經表明：針刺在激活有利于鎮痛的因素同時，也激活了不利于鎮痛的因素;可以認為，后者是針刺作為一種生理性調節方式的自我約束，使機體組織仍然保持對傷害性刺激的知覺以免被進一步損傷，但作為治療手段，則有時不夠完善。目前已知針刺激活，有利于鎮痛的因素有內阿片肽系統、5-羥色胺系統、乙酰膽堿系統等;不利鎮痛的因素有腦內多巴胺系統、去甲腎上腺素系統等。因此，我們有針對性地采用一些藥物加強上述有利因素，阻斷不利因素，如阿片受體激動劑、多巴胺受體拮抗劑等，來增強針刺鎮痛效應，使針藥結合取得良效。同時還提出：針藥結合應用將是針灸療法發展的必然趨勢，目前所面臨的問題是：如何使針藥結合在臨床疾病治療的應用中規范化;如何進行系統、深入地研究，從而找出內在規律。

吳根誠等[21]2005年指出，針藥結合在用于鎮痛時，有沒有明確的配伍禁忌？舉例說，以往在針藥復合麻醉中，發現安定用于腦外科手術時明顯影響針藥復合麻醉效果，安定歸屬于針麻減效藥;但后來在婦產科分娩鎮痛時，安定能加強針刺鎮痛效果。這就提示，針藥結合在不同的病種（不同的機體狀態）下，配伍規律也有所不同，值得深入研究。由于以往課題研究急于出陽性結果，往往強調陽性有效藥物及其機制（這當然是必要的，正確的），而對減效藥物的規律及機制研究幾乎沒有開展研究，這是十分欠缺而又是十分重要的一個方面。實際上，這也是針藥結合研究中的必不可少的內容之一。還有研究者認為，有必要從更廣義的角度來認識針（灸）藥結合的效應問題，尋求兩者結合后的內在作用規律，而絕非僅僅停留在結合應用必將產生增效作用這一狹隘的認識上[22]。

以上內容提示針藥結合的規律還不清楚，需要重點研究的問題可能主要集中在3個方面：1）古代文獻中針藥結合的規律性問題并不清晰，需要進一步系統整理挖掘，當代中藥與針灸聯合應用的規律亦未有系統的總結與研究;2）當代臨床上除了針藥結合麻醉/鎮痛中的規律已經有初步認識外，其他西藥如何與針灸合理結合仍沒有系統的探索;3）規范化的針藥結合方案應該是目前需要解決的重點問題，即在什么條件下什么樣的針灸與什么樣的藥物的結合是增效的，這需要臨床與機制的同步研究。盡管目前這些問題均有一些研究，但還沒有整體的思路與策略，所以，首先需要明確的是針藥結合應用及研究的基本原則是什么。

4?針藥結合的基本原則

古今文獻中，表述針藥關系的常用術語有針藥結合、針藥并用、針藥相須等等，但對于“針藥結合”一直沒有明確的定義。2007年我曾給出一個定義：針藥結合應是指以針灸學、藥學理論為指導，根據針灸及/或穴位、藥物作用的特點，形成并實施針灸與藥物同時治療疾病及/或穴位給藥治療疾病的臨床方案的科學過程[23]。這一定義是基于目前針藥結合實踐的一種描述性定義，強調其為“科學過程”的用意在于指出目前的“針藥結合”還處于臨床經驗積累階段和科學機制探索的過程中，還沒有形成相應的知識體系。為了促進這一知識體系的形成與發展，結合上述研究進展及問題，筆者提出針藥結合應用及研究的基本原則可能有以下4個方面。

4.1?針藥結合增效原則?這是針對針藥結合臨床效應特征提出的原則，體現針藥結合的必要性。療效是臨床醫學的根本，目前的針藥結合研究報告多是針灸有效、藥物亦有效，針藥結合更有效。然而，前述國內外研究進展已經明確指出，不是任何藥物與針灸的結合均是增效的，有的是減效的，有的加上針灸后癥狀甚至加重了。在針藥結合麻醉/鎮痛的研究中已經明確，依據藥物對針刺鎮痛效應的影響，將臨床鎮痛、麻醉藥分為3類：一類是拮抗針刺效應鎮痛效應的藥物，稱為針刺麻醉減效藥，目前發現的有氯胺酮等6種;一類是能增加針刺鎮痛效應的藥物，稱為針刺麻醉增效藥，目前發現的有芬太尼等16種;一種是對針刺麻醉不產生影響的藥物，稱為針刺麻醉無影響藥，已經觀察到的有舒必利等3種[24]。本專欄同期發表的論文表明，電針天樞穴對西沙必利促進胃運動的功能具有抑制效應，提示在非疼痛類疾病治療中，針藥結合也可能存在上述情況;此外，還提示針藥結合應用中可能還存在針刺腧穴選擇的問題。所以，增效是針藥結合的首要原則。

4.2?針藥結合協同原則?這是針對針藥結合原理及其研究提出的原則，體現針藥結合的科學性。針藥結合協同原則的第一個含義是針藥在藥物效應靶點上的協同作用，以往的針結合研究中已經發現：目前已知針刺激活，有利于鎮痛的因素有內阿片肽系統、5-羥色胺系統、乙酰膽堿系統等;不利鎮痛的因素有腦內多巴胺系統、去甲腎上腺素系統等[20];當前非鎮痛類針灸機制研究報告中這些系統也經常提及，那么，針灸與某些神經系統調節藥物結合時是否也出現“不利”的效應呢？我們認為這是非常值得研究的領域。只有針灸與藥物能夠產生協同效應時的結合才是臨床需要的。所以，從針灸、藥物作用機制方面，研究分析針、藥效應是協同還是拮抗的，就成為科學合理地應用針藥結合的必然要求。針藥結合協同原則的第二個含義是針灸可以調動非藥物靶點產生協同藥物治療疾病的作用，即在疾病層次而不僅僅是藥物層次，本文前述機制新進展中已經涉及相關例證。疾病往往不僅僅是一個靶點的異常，單一藥物針對單一靶點發揮作用，且這一靶點也不僅僅分布在病變組織或細胞上，對正常組織靶點的非生理干預正是藥物產生不良反應的主要機制之一，針灸整體多靶點調節維持機體自穩態的特性正可彌補藥物的這種先天不足，這種協同的機制目前研究得還不充分，必須加強這一領域的研究。

4.3?針藥結合量效原則?這是針對針藥結合方案制訂及研究中針藥如何配伍提出的原則，體現針藥結合方案制訂的合理性。當前的針藥結合研究中，往往不關注量效;量效應該包括針灸的量效、藥物的量效、針藥結合的量效，將有效的單純針灸的量加上藥物量的針藥結合并不是理想的針藥結合方案。理想的針藥結合量效關系應該是指在單純針灸量或單純藥物量不足以有效治療時，兩者結合起到有效的結果，或者是針藥結合具有顯著提高療效，即減量等效或等量增效。目前的多數研究是等量增效的研究，即在不調整刺激量或藥量的情況下，將有效的針灸方案加上有效的藥物方案同時干預患者，得出增效的結論（幅度有限，統計學有意義并不完全等于生物學上有意義，更沒有體現成本效益）或減毒的結論，減量增效的研究還很少（主要是在針藥復合麻醉中有減少麻醉或鎮痛藥物劑量的研究）。許多藥物的不良反應或效應量降低是劑量（單一劑量或總劑量）依賴性的;電針的強度依賴性也在最新的研究中被明確，0.5 mA的電針刺激足三里對脂多糖（LPS）誘導的全身炎性反應小鼠模型具有抗炎作用，3.0 mA的電針刺激時則是產生相反的促炎作用[25];因此，在減量增效方面開展深入的研究應該是針藥結合方案優化的重點。

4.4?針藥結合時空原則?這是針對針藥結合實施過程提出的原則，體現針藥結合的可行性。在針藥結合的時效關系方面，劉寶玲[19]已經總結了針藥先后的基本特征;針刺麻醉的研究表明，手術前30 min電針“誘導”才能充分發揮鎮痛效應[26];LPS誘導炎性反應之前電針天樞或足三里對LPS誘導的炎性反應均有抑制作用，LPS誘導后3.0 mA電針則產生促炎作用[25];電針預處理可而抑制缺血性心律失常的發生從而防止或減輕因烏頭堿過量引起的心律失常等不良反應的產生，從而起到對烏頭堿的增效減毒作用[16];因此，針藥結合時必須考慮針藥干預的先后順序，目前的基本傾向是先針后藥可能更能發揮針藥結合的優勢。針藥結合時的空間問題，有2個指向，一個是靶器官指向，即要觀察不同器官的效應傾向，因為針灸調節的不僅僅是藥物靶點;一個是不同部位腧穴的效應傾向，我們的研究表明，電針天樞抑制胃運動、電針上巨虛促進胃運動[27]，因此，在針灸與調節胃動力藥結合使用時應該考慮腧穴的空間位置。目前，這2個方面的研究還均不充分。

綜上所述，本文基于針藥結合相關研究的新進展，疏理了新近的針藥結合臨床和基礎研究方面的資料，初步提出了針藥結合及其研究的四項原則，希望對本領域的發展具有一定的促進作用。

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（2020-09-10收稿?責任編輯：王明）