公立醫院全面預算績效管理體系構建與分析

龔建海

摘要：當前，人民生活水平大幅提升，對于健康問題高度重視，因此，人民對于醫療衛生的需求持續增長，同時由于我國醫療體制改革不斷深化，營造了良好的市場環境，民營醫院的數量顯著增長，但是另一方面也增加公立醫院生存的壓力，構建全面預算績效管理體系可以有效增強公立醫院的競爭力，緩解公立醫院的生存壓力，同時也能促進公立醫院醫療服務水平的提升。本文簡要闡述公立醫院的特征以及公立醫院構建全面預算績效管理體系的基本原則，分析當前公立醫院預算管理存在的問題，并研究公立醫院全面預算績效管理體系的構建。

關鍵詞：全面預算績效管理 基本原則 公立醫院 問題 構建

由于我國醫療體制不斷完善，民營醫院在近年來強勢崛起，同時自2017年起徹底取消了公立醫院藥品加成政策，2020年又取消了材料加成，這無疑增加了公立醫院的生存壓力，時代發展趨勢導致醫院從粗放型管理向精細化管理轉變。根據財政部頒布實施的《政府會計制度-行政事業單位的會計科目和報表》，要求行政事業單位自2019年1月1日開始正式實施，其中就包括了公立醫院，全面預算績效管理正式進入了人們的視野。無論從當前的發展形勢來看，還是國家相關政策的要求，公立醫院構建全面預算績效管理體系都勢在必行。

一、公立醫院的特征

（一）公益性

公益性是公益醫院最突出的特點，公立醫院主要負責為公眾提供醫療衛生服務，保障人民群眾在醫療服務需求方面最主要的部分。公立醫院的公益屬性主要是由公共衛生服務的社會效益要求決定的，公益性決定了公立醫院是不以盈利為目的，堅持公益性的主要組織。

（二）生產性

醫療服務與普通消耗性的服務存在本質區別，公立醫院通過為人民群眾提供醫療服務，保障人民群眾的身體健康以及生命安全，提升人民群眾身體素質，這對于社會生產具有極大地促進作用[1]。從這方面而言，公立醫院所提供的醫療服務可以起到促進社會生產的目的，這實質上也是以一種生產力，公立醫院通過合理利用醫療資源，治療疾病以及挽救生命，對于促進社會生產力的提升具有重要作用。

（三）經營性

公立醫院要為人民群眾提供公共醫療衛生服務，必須要依靠大量人力物力支持，才能保障為社會持續輸出公共醫療衛生服務，因此，公立醫院也必須深入研究投入和產出間的關系。而且在市場經濟體制下，作為公立醫院其所提供的公共醫療服務也具有供求關系，從某種程度上來說，公立醫院也具備經營屬性，需要遵循市場經濟規律。

二、公立醫院構建全面預算績效管理體系的基本原則

（一）可行性原則

公立醫院構建全面預算績效管理體系必須遵循可行性原則，這是確保全面預算績效管理體系有效發揮作用的前提。公立醫院需要從醫院的實際情況出發，綜合考慮人力、物力與財力等各種資源因素，立足醫院的外部環境與內部環境，客觀評估計劃的可行性。

（二）重要性原則

公立醫院構建全面預算績效管理體系必然要有所側重，突出重點內容，因此，必須要遵循重要性原則[2]。在構建全面預算績效管理體系時要將重要部分放在突出位置，并給予高度關注，同時按照重要性程度合理規劃各項內容，這可以最大限度保障全面預算績效管理體系的科學性。

（三）績效導向原則

遵循績效導向原則主要強調的是資源管理模式的轉變，由以往“注重投入、注重過程”向“注重結果、注重實際效果”轉變，這有助于促進公立醫院預算目標與戰略目標的結合。通過明確預算績效目標推動醫院戰略目標的實現，而并非是由預算目標被動適應戰略目標，在明確的預算績效目標下，可以促使醫院戰略目標更加具體化、細分化，雖然短期可能無法帶來顯著的效果，但是從長遠來看，在不斷實現預算績效目標的過程中，可以顯著提升醫院的醫療服務以及管理水平。

三、當前公立醫院預算管理中存在的問題

（一）缺乏明確的預算管理目標

從當前公立醫院預算管理的實際情況來看，關于預算管理目標不明確的問題主要表現在兩方面：其一是醫院預算目標涵蓋范圍較小，僅針對年度預算財務指標，包括醫療收入、預算收入、醫療支出、費用水平、預算支持執行率等，關注點主要集中于短期目標，而且選取的指標比較單一，單純依靠財務指標無法全面反映出醫院發展戰略[3]。其二是預算管理目標未與醫院戰略規劃相結合，預算編制是預算管理的基礎，同時也與醫院發展規劃存在密切聯系，因此，公立醫院的預算編制必須要結合醫院的短期以及長期發展規劃，若預算編制與醫院發展規劃未有效結合，在實際實施過程中必然會出現偏差。財務部門在開展預算編制工作時未充分考慮到各項影響因素，導致預算編制缺乏科學性及可靠性，在實際實施過程中出現的偏差較大，對于短期以及長期發展目標的實現不利。

（二）缺乏預算管理意識

全面預算管理的突出特點是“全員”“全過程”以及“全業務”，但是從當前公立醫院的實際情況來看，完全沒有達到“全員”的要求，絕大部分醫院職工并不了解全面預算管理，也未充分認識到預算管理的重要性，這在很大程度上影響了全面預算管理的效果[4]。公立醫院要實施全面預算管理，必須要所有科室共同參與，否則必然導致預算管理流于形式。但現實情況時，公立醫院的管理層以及科室負責人多為醫療或者科研領域的專家學者，不善財務，對于預算管理知識缺乏全面的認知，對于預算管理缺乏重視，這就導致預算管理難以發揮相應的作用。甚至于部分管理者將財務預算與預算管理混淆，導致醫院的實際經營狀況和預算編制存在較大偏差，在實際執行過程中需要頻繁對預算編制進行調整。

（三）預算管理運行以及監控不到位

實施全面預算績效管理，完成預算編制僅是開始，要取得實際效果關鍵取決于執行環節，只有預算編制得到有效的執行才能發揮出相應的作用。現階段，公立醫院預算管理在執行環節的問題主要表現為兩方面，其一是收支預算完成比例的偏差過大;其二是收支預算執行進度偏差較大。圖1為某醫院收入預算完成比例，從圖中可以看出該醫院門診收入以及住院收入偏差較小，而其他收入以及財政補助收入的偏差極大，尤其是其他收入偏離預算達187.5%，財政補助收入的偏差也達到129.2%。預算進度執行偏差較大主要表現為不同部門的執行進度偏差大、不同項目的執行進度偏差大，這表明公立醫院在執行預算管理執行環節缺乏有效的控制與監督，導致預算管理計劃難以得到有效的落實。

（四）預算績效考核結果為得到充分利用

公立醫院需要將全面預算績效考核結果與績效獎金聯系起來，才能充分發揮獎金的杠桿作用，進而提升醫院各個部門以及全體職工對預算管理的重視，起到激勵的作用，否則預算績效考核難以真正發揮作用[5]。然而從現階段實際情況來看，公立醫院對于績效考核重視程度不足，同時也沒有將預算績效考核結果與績效獎金掛鉤，缺乏完善的獎懲機制，對于醫院各科室以及職工的績效獎金影響不大，這就很難調動職工的積極性，也無法提高職工的重視程度。

四、公立醫院構建全面預算績效管理體系的基本是思路

（一）全方位

全方位主要是要求公立醫院的預算績效管理對象為醫院的各項資源，對醫院各項資產以及資金實施預算績效管理，這是構建全面預算績效管理的基本要求。本文關于預算績效管理指標以及評價指標的選取也是建立在全方位的基礎上，制定醫院預算績效整體目標，完成預算支出績效評價以及預算績效管理整體評價。由于現階段公立醫院采用的是預算項目支出績效評價，相對比較單一，缺乏整體預算支出績效評價，本文制定全方位的績效評價指標體系。

（二）全過程

全過程指的是要完善預算編制、執行以及控制等各個環節，建立完整的管理鏈條，將績效作為核心理念貫穿于預算績效管理全過程。同時要構建完善的閉環管理系統，包括科學的預算編制、預算績效執行控制、預算績效考核以及考核結果運用，改變以往不重視預算績效考核以及考核結果運用的弊端。

五、公立醫院全面預算績效管理體系的構建

（一）明確預算績效目標

制定明確的預算績效目標是確保預算編制科學性的重要前提，同時對于預算編制的執行也具有指導作用，是全面預算績效管理的重要構成部分。在制定預算績效目標時，要科學選取指標，包括定量指標、定性指標、財務指標以及非財務指標，同時還要結合醫院的短期以及長期發展目標。具體而言，公立醫院需要從五方面明確預算績效目標，分別是客戶層面、業務流程、財務層面、公益層面以及學習成長層面，醫院各科室在明確醫院整體預算績效目標后，要根據本科室對預算績效目標進行分解，使其更加具體化，并在基礎上制定詳細的預算執行計劃，以免實際情況與預算績效目標偏差過大[6]。醫院各科室在明確本科室預算績效目標后，需要提交醫院預算管理部門進行審核，經醫院預算管理部門分析以及審核，符合預算績效目標的可進入下一環節，不符合預算績效目標要及時要求修改。此外，醫院預算管理部門要及時批復各科室預算績效目標，通常情況下，一旦批復原則上不能進行修改，但若在實際執行過程中客觀條件發生變化，科室可根據程序上報預算管理部門，經批準后可適當進行調整和修改。

（二）強化預算績效執行監控

要確保全面預算績效管理充分發揮作用，必須要強化預算績效執行監控，從而確保預算編制得以有效實施，預算績效目標全部達成。在預算績效運行過程當中，醫院預算管理部門對重大支出要適時重點監控，預算管理部門與醫院內控部門要有效配合，落實監控工作，從而保障預算執行取得預期的效果。同時預算管理部門要需要對各部門以及各項目的預算執行進度進行控制和監督，要及時了解醫院各科室預算績效執行進度[7]。預算績效考核部門不僅要在年終進行考核，同時在年中也要進行考核，或者按照季度或者月度進行考核，從而有效掌握預算執行情況，并視具體情況作出相應的調整，控制偏差。

（三）完善預算績效評價指標體系

要完善預算績效評價，首先需要構建科學的評價指標體系，科學的指標不僅可以充分反映出預算績效執行情況，同時還能為醫院的決策提供必要的參考。需要注意的是，公立醫院作為具有公益性的非盈利組織，在指標選取上不僅要關注財務指標，同時還要關注其他指標，否則會導致評價結果有失偏頗，缺乏客觀性。

預算績效評價指標體系包含5個一級指標，分別是客戶層面、業務流程、財務層面、公益層面以及學習成長層面;其中財務層面包括3個二級指標，分別是收支結構、資產運營以及費用控制，收支結構包括醫院門診收入占總醫療收入的比例、門診收入來自于醫保基金比例、住院收入占總醫療收入的比例、住院收入來自于醫保基金比例、醫療服務收入占醫療收入的比例5個三級指標。客戶層面包含2個二級指標，分別是患者與醫護人員情況，其中患者情況包含門診患者的增長率、門診患者的滿意度、住院患者的增長率以及住院患者的滿意度4個三級指標;醫護人員情況包括醫護人員滿足度與醫護人員投訴率2個三級指標。業務流程方面包括3個二級指標，分別是服務流程、服務質量以及服務效率。學習成長層面包括4個二級指標，分別是人才培養、科研創新、人員結構以及經濟管理。公益性方面主要包括2個二級指標，分別是公共衛生服務與基層醫療服務。通過完善的績效評價指標體系，可以有效保障預算績效評價結果的科學性及客觀性。

（四）合理運用預算績效評價結果

預算績效評價的結果直接反映了預算績效執行情況，合理運用預算績效評價結果不僅可以發揮績效的杠桿作用，同時也能為資源的分配提供合理依據，并且對下一階段預算編制提供一定的借鑒意義。醫院應將預算績效評價結果與各科室的資金分配掛鉤，與職工的經濟收入掛鉤，對于預算績效評價結果優秀的科室可以在資源分配上給予傾斜，對于職工可以體現在績效獎金上，從而起到激勵的作用，調動醫院各科室的積極性，提高對預算績效管理的重視程度[8]。對于預算績效評價結果不合格的科室以及職工，在資源分配以及績效獎金發放上要適當下調，若評價結果嚴重不合格，還應追究相關負責人的責任。通過這種方式可以有效發揮預算績效管理的作用，提升醫院各項資源的使用效率。

六、結語

綜上所述，公立醫院構建全面預算績效管理體系不僅是醫院本身生存發展的需要，同時積極響應國家政策的重要舉措，全方位、全覆蓋及全過程落實預算績效管理，可以有效促進醫院服務質量的提升，推動醫院發展目標的實現。

參考文獻：

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作者單位： 廣西河池市宜州區中醫醫院