圍手術期心理干預對骨肉瘤手術患者焦慮和抑郁情緒的影響

阿爾孜古麗·熱合曼，吳娜，李麗

新疆醫科大學第一附屬醫院中心手術室，烏魯木齊 830054

骨肉瘤又稱成骨肉瘤，起源于未分化的骨纖維組織，發病率占原發性骨腫瘤的16.79%，位居原發性惡性骨腫瘤首位（40.51%），好發于男性，男女比例為 2.5∶1，75%的患者的發病年齡為 10～30歲[1]。骨肉瘤的好發部位為四肢長骨的干骺端和骨干旁，其中，生長軟骨在骨肉瘤的發展過程中可形成骨組織及其骨樣組織，其長期存在可阻礙腫瘤細胞入侵骨髓。骨肉瘤的惡性程度較高，初期常無典型癥狀，患病后數周內病情進展迅速且疼痛加劇，局部皮膚溫度升高，腫瘤鄰近關節紅腫，關節功能出現障礙，淺表靜脈呈網狀怒張，患處常伴病理性骨折，患者全身器官的功能逐漸下降甚至衰竭，多數患者發生轉移的時間較早，通常1年內會伴發肺轉移，病死率極高。臨床上，對確診的骨肉瘤患者給予以手術為主、放化療為輔的綜合治療。另外，對患者及時進行新輔助化療消滅微小轉移灶，然后對患者行根治性瘤段切除、滅活再植或植入假體的保肢手術，甚至是截肢術（高位截肢或關節離斷術），但術后仍需再進行長時間的放化療[2]。一方面，骨肉瘤的預后差，病死率高，一旦確診，患者及其家屬往往鑒于諸多因素而受到巨大的生理和心理打擊。另一方面，由于患者多為青少年，對保肢手術的期望過高，對截肢術后的肢體外觀改變和遺留殘疾缺乏承受力，往往拒絕配合治療，從而影響手術治療效果和預后[3-4]。常規護理措施中關于針對患者的心理護理措施相對較少，患者的焦慮和抑郁情緒無法緩解，從而對醫院無歸屬感，加之護患溝通不全面，患者對醫護人員的依賴感不足，從而導致依從性降低。圍手術期心理干預能夠幫助患者正視疾病，緩解疾病及治療引起的不良心理，提高患者的治療依從性，改善患者預后。本研究探討了圍手術期心理干預對骨肉瘤患者焦慮、抑郁情緒的影響，旨在為骨肉瘤患者的心理護理提供參考依據，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年9月至2018年9月新疆醫科大學第一附屬醫院收治的160例骨肉瘤手術患者。納入標準[5]：符合骨肉瘤的診斷標準：夜間持續疼痛；關節活動受損；X線檢查出現Codman三角或呈“日光射線”形態等；無其他惡性腫瘤確診；具備手術適應證：無外傷及骨折；無晚期惡性病變，無轉移；患者無明顯認知和語言障礙。排除標準[6]：患有精神疾病；無法繼續配合或中途退出；對化療藥物過敏；伴有其他惡性腫瘤或心、肺、腎功能不全。160例骨肉瘤手術患者中，男102例，女58例；年齡10～56歲，平均（33.00±4.25）歲；病程1～10個月，平均（5.54±3.35）個月。采用隨機數字表法將其隨機分為對照組和觀察組，各80例。對照組中，男54例，女26例；年齡28～37歲，平均（32.45±4.34）歲；病程3～9個月，平均（6.33±2.56）個月。觀察組中，男58例，女22例；年齡32～42歲，平均（37.34±4.53）歲；病程4～10個月，平均（7.14±2.68）個月。兩組患者的性別、年齡、病程比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者及其家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 干預方法

術前7天至術后12天，對照組患者于圍手術期接受常規護理和心理護理，具體如下：①手術前，評估患者身體狀況，配合醫師做好術前準備；護理人員向患者及其家屬介紹疾病相關知識、目前骨腫瘤的治療方法和進展、手術和化療等的重要性、家庭因素對患者的影響，了解患者的情緒，鼓勵其積極配合治療；介紹手術成功的案例，增強患者的信心。②癌性疼痛的護理遵循世界衛生組織（WHO）推行的三級止痛原則[7]進行，按照輕、中、重不同疼痛程度給予不同的鎮痛藥物。年齡較小的患者多會因疼痛而哭鬧，護理人員囑其家屬全程陪同，配合護理人員緩解患者的情緒，使患者配合治療。③手術后，密切觀察并記錄患者的生命體征，注意傷口滲血情況，若出血過多，立即壓迫止血，及時上報醫師，遵醫囑配合處理；指導患者保持平穩心態，樹立治療疾病的信心；向截肢者介紹類似的患者與其認識，消除其心理顧慮，促使其坦然面對自身的形象。④加強晨間和晚間的生活護理，給患者喂食、喂藥后幫助其漱口、洗臉、定時翻身，及時處理患者的大小便，注意床上衛生。⑤大多數患者術后會產生患肢痛，輕者采取經皮神經電刺激、針灸、超聲波等物理療法進行治療，重者遵醫囑進行藥物止痛；在心理護理方面，對患者給予精神療法，調節其心理狀態。護理人員應幫助患者制訂康復鍛煉計劃，指導其按計劃進行肢體功能鍛煉和正確使用各種助行器，與家屬共同給予患者鼓勵和支持，最大程度地恢復其自理能力。

術前7天至術后12天，觀察組在對照組的基礎上于圍手術期對患者加強心理干預，具體如下：①心理干預。采取個體與團體相結合、治療與教育相統一的原則從認知、行為、社會支持等方面對圍手術期患者的心理狀態進行調節。②認知干預。普及疾病相關知識和手術、麻醉相關知識，介紹手術和全身麻醉的相關原理、步驟以及術中可能出現的并發癥，告知注意事項，介紹手術室環境、相關設備、麻醉醫師的基本情況和手術成功的案例，并現身說法，減輕患者恐懼，提高治療信心。③行為干預。幫助患者制訂專屬的放松訓練計劃，教會患者系統地收縮和舒張骨骼肌肌群，以放松肌肉從而放松心情。④術中干預。手術過程中配全程陪同護士，并應做到對患者耐心、體貼，及時給予患者心理支持；手術室護士做術前準備時應放輕聲音，禁止出現與手術無關的交談和噪音。⑤術后干預。待麻醉作用消失后，將生命體征等檢查結果告知患者，緩解其焦慮、恐懼的情緒；幫助患者正視術后疼痛，配合鎮痛措施以減輕應激反應。

兩組患者入院后均填寫量表，由護理人員根據患者焦慮、抑郁情緒的評估結果采取相應的護理措施。

1.3 觀察指標和評估標準

采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）[8-10]評價干預前后兩組患者的焦慮、抑郁情緒。SAS標準分的分界值為50分，分數＜50分為正常，≥50分為焦慮，且分數越高，患者的焦慮情緒越嚴重。焦慮嚴重度=標準分/80，0.5以下者為無焦慮，0.5～0.59為輕度焦慮，0.6～0.69為中度焦慮，0.7以上為重度焦慮。SDS中，各個項目相加總分×1.25取整數得出標準分，分數＜53分為正常，≥53分為抑郁，且分數越高，患者的抑郁情緒越嚴重。

根據馬斯洛的需要層次理論[10-11]評估患者的心理需要從而評定其恢復情況，包括生理需要、安全需要、社會需要、尊重需要、自我實現的需要5個層次。患者所處的需要層次越高，表示恢復越好。

根據服藥依從性問卷評定患者的術后化療依從性[12]，問卷共包括5個評定項目，滿分為25分，其中，≥20分為高度依從，≥15分且＜20分為中度依從，＞10分且＜15分為一般依從，≤10分為不依從。

根據美國肌肉骨骼腫瘤學會評分系統（American musculo-skeletal tumor society system，MSTS）[13]標準評價肢體功能恢復情況，該系統包括支持物、情感接受程度、活動、疼痛、步態以及行走功能6個方面，滿分為30分，≥24分為優，18～23分為良，12～17分為中，＜12分為差。

1.4 隨訪

對全部患者術后隨訪6～12個月，平均（7.5±2.5）個月。隨訪時，對患者的心理需求進行問卷調查，觀察其心理需求。安排患者行肢體正側位片、關節磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）平掃檢查，觀察患者的術后肢體恢復情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 26.0軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者焦慮情況的比較

干預前，兩組患者的焦慮情況比較，差異無統計學意義（P＜0.05）。干預后，兩組患者的中、重度焦慮患者的比例均較本組干預前降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。干預后，觀察組正常患者和輕度焦慮患者的比例均明顯高于對照組，中、重度焦慮患者的比例均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（χ2=10.566、11.783、14.008、9.997，P＜0.01）。（表1）

2.2 兩組患者抑郁情況的比較

干預前，兩組患者的抑郁情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組患者的中、重度抑郁患者的比例均較本組治療前降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。干預后，觀察組的正常患者和輕度抑郁患者的比例均明顯高于對照組，中、重度抑郁患者的比例均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（χ2=10.566、11.783、13.008、8.889，P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者抑郁情況的比較[n（%）]

2.3 兩組患者馬斯洛需要層次的比較

截至隨訪結束，觀察組社會需要、尊重需要、自我實現需要的患者比例均明顯高于對照組，生理需要、安全需要的患者比例均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者馬斯洛需要層次的比較

2.4 兩組患者術后化療依從性的比較

截至隨訪結束，觀察組高度、中度依從患者的比例均高于對照組，一般依從、非常不依從患者的比例均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表4）

2.5 兩組患者肢體功能恢復情況的比較

兩組患者隨訪6、12個月的肢體功能均較本組干預前有所恢復，差異均有統計學意義（P＜0.05）；隨訪12個月，觀察組肢體功能恢復情況為優、良的患者比例均明顯高于對照組，肢體功能恢復情況為中、差的患者比例均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（χ2=14.889、13.997、14.778、15.112，P＜0.01）。（表 5）

表4 兩組患者術后化療依從性的比較

表5 兩組患者肢體功能恢復情況的比較[n（%）]

3 討論

骨肉瘤是一種起源于骨骼間葉細胞的原發性惡性骨腫瘤，其特征為增殖的腫瘤細胞直接形成未成熟的骨或骨樣組織，其血性轉移發生早且發生率高，進展迅速[14]。臨床上，截肢術或假體置換術是骨肉瘤的主要治療手段，但患者術后必然存在不同程度的軀體殘疾和缺陷，影響外觀形象，加之患者對于腫瘤本身的認知不足和恐懼，且其普遍年齡較小，更難以接受軀體殘疾和缺陷所帶來的一系列變化，因此，常產生巨大的心理壓力，不利于肢體功能鍛煉及術后恢復。常規護理在一定程度上能改善骨肉瘤手術患者的術后療效，緩解其疼痛感，但對患者的焦慮、抑郁情緒無明顯作用。圍手術期心理干預能有效緩解骨肉瘤手術患者的焦慮、抑郁情緒，提高其治療依從性[15]。

心理干預是指在心理學理論的指導下對患者有計劃地進行心理干預，使患者的心理活動、個性特征和心理問題向預期目標變化[15]。SAS、SDS評分是評價患者焦慮、抑郁情況的重要指標。護理人員根據SAS、SDS評分結果采取相應的干預措施，從而改善患者的心理狀態。本研究結果顯示，觀察組中、重度焦慮和中、重度抑郁患者的比例均明顯低于對照組（P＜0.01），分析其原因是本研究于術前對患者及其家屬重點且詳細地介紹了骨肉瘤相關知識，使其了解其治療進展與成效，緩解患者及其家屬的緊張心理，一定程度上有利于患者重新認知自己的身體，并且能夠幫助患者適應術后生理上的改變，樹立正確的人生觀，術后鼓勵患者意識到其自我價值，從而緩解其焦慮、抑郁的情緒。

馬斯洛需要層次是指馬斯洛將人類的需要分為5個層次。術后隨訪期間，護理人員對骨肉瘤患者進行心理需要的評估，能有效觀察患者術后的心理狀態，從而針對評估效果及時、有效地與患者及其家屬溝通，幫助患者消除不良情緒。本研究結果顯示，觀察組社會需要、尊重需要、自我實現需要的患者比例均明顯高于對照組（P＜0.01）。這是由于本研究在圍手術期給予患者心理干預，使患者得到情緒及信息方面的支持，并介紹恢復治療成功的患者給其認識，有效地幫助患者準確評價自身價值，提高社會適應能力，緩解恐懼、自卑、孤獨等情緒，提高治療信心。這與Benson等[16]的研究結果相符。

依從性是指患者是否遵守醫院規章制度、配合醫護人員治療以及是否化療期間堅持按時服藥。患者由于對術后保留患肢及手術療效的期望值過高，術后落差極大，因此，對醫院及醫護人員易產生不滿情緒，后續治療不積極，依從性差[17]。圍手術期心理干預能加強護患溝通，指導患者服從醫院管理制度，配合治療以及化療過程中堅持服藥，提高患者術后化療依從性。本研究結果顯示，觀察組高度、中度依從的患者比例均高于對照組（P＜0.05），可見圍手術期心理干預能有效幫助患者及其家屬正確認識疾病，幫助其樹立治療疾病的信心，并且由于護理人員術后對患者多給予關注和詢問，囑咐其家屬陪伴，對患者積極鼓勵，耐心疏導，穩定其情緒，給予最大的關懷，在一定程度上能幫助患者配合治療[18]。由此可見，圍手術期心理干預能有效提高骨肉瘤患者的術后化療依從性，與Hu等[17]的研究結果相一致。

骨肉瘤患者術后通常要進行肢體功能鍛煉，但患者術后常存在焦慮、抑郁等不良情緒，依從性不佳，導致肢體功能鍛煉效果不明顯。本研究結果顯示，兩組患者的肢體功能恢復情況隨著時間的延長而有所改善，但是，隨訪12個月時，觀察組肢體功能恢復情況為優、良的患者比例均明顯高于對照組（P＜0.01）。原因是護理人員對患者進行心理干預的同時幫助患者制訂康復鍛煉計劃，調節其肢體適應能力；指導患者正確使用各種助行器，不斷鼓勵與疏導患者，以最大程度地恢復其自理能力[19]，一定程度上使患者的焦慮、抑郁情緒得到緩解，社會需求、安全感、歸屬感及術后化療的依從性均有所增強，肢體功能逐漸恢復。由此可見，圍手術期心理干預對于骨肉瘤術后患者的肢體功能恢復有顯著作用，與Chou等[19]的研究結果一致。

綜上所述，圍手術期心理干預能夠降低骨肉瘤患者的SAS、SDS評分，加強患者的需要層次，提高患者的術后化療依從性，加速其術后肢體功能的恢復，值得臨床推廣及應用。