全身麻醉復合硬膜外阻滯麻醉在腹腔鏡手術治療老年直腸癌中的應用效果及對應激反應的影響

齊英軍，馮英博

沈陽市肛腸醫院手術室，沈陽 110001

直腸癌是多發且常見于老年人群的消化道惡性腫瘤之一，目前已經成為威脅中國人民生命健康的重要疾病。目前該疾病的發病機制尚未明確，但研究顯示此疾病可能與飲食習慣、生存環境以及遺傳等因素有關[1]。老年患者身體免疫力和自我恢復能力較差，若不及時接受治療，會危及生命。隨著腹腔鏡技術的逐漸完善以及應用范圍越來越廣泛，其在直腸癌治療中的效果也越來越顯著，獲得較多患者的認可。為提高腹腔鏡手術效果，選擇合適的麻醉方式也十分重要。氣管插管全身麻醉是該手術的常用麻醉方式，主要通過麻醉藥物阻斷皮下層組織和大腦皮層組織的投射系統，但對一些低位神經反射起不到阻斷作用，可能引起較強烈的應激反應，對手術安全造成威脅[2]。研究顯示，全身麻醉復合硬膜外阻滯麻醉能更好地抑制低位中樞神經反射，對局部神經有阻滯作用，抑制不良刺激的傳導[3]。基于此，本研究選擇77例老年直腸癌腹腔鏡手術患者，對全身麻醉復合硬膜外阻滯麻醉的應用效果進行探究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年2月至2020年2月于沈陽市肛腸醫院行腹腔鏡手術的老年直腸癌患者的病歷資料。納入標準：經過常規結腸鏡活檢或者術后病理確診為直腸癌；臨床資料完整。排除標準：手術以及麻醉禁忌證；對本次麻醉使用的藥物過敏；術前檢查發現重要臟器功能障礙；凝血功能障礙；內分泌疾病；合并嚴重心血管疾病；神經系統疾病；精神疾病；配合度較低。根據納入、排除標準，共納入77例老年直腸癌患者，根據麻醉方式不同分為對照組（38例）和復合麻醉組（39例）。對照組中，男性20例，女性18例；年齡62～75歲，平均（69.64±3.20）歲；體重60～88 kg，平均（67.21±4.94）kg；美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級：Ⅰ級27例，Ⅱ級11例；病程2～18個月，平均（11.67±2.84）個月。復合麻醉組中，男性22例，女性17例；年齡61～80歲，平均（69.77±3.18）歲；體重 60～88 kg，平均（67.38±5.00）kg；ASA 分級：Ⅰ級25例，Ⅱ級14例；病程3～16個月，平均（11.27±2.64）個月。兩組患者臨床特征比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

對照組行腹腔鏡手術給予常規氣管插管全身麻醉。取羅庫溴銨0.5～1.5 mg/kg、芬太尼3.0～5.0 μg/kg、丙泊酚1.0～2.0 mg/kg進行靜脈注射，術中麻醉維持取瑞芬太尼0.5～1.0 μg/kg、丙泊酚2.0～4.0 mg/kg、羅庫溴銨40.0 mg/h進行深度麻醉。

復合麻醉組行腹腔鏡手術時給予全身麻醉復合硬膜外阻滯麻醉。取患者T11～12錐間隙作為麻醉穿刺點，于頭側置管。成功后給予3 ml、濃度為2%的利多卡因進行試驗量注射，5 min后取8 ml、濃度為0.75%的左布比卡因進行注射。麻醉平面顯示為T6～12時，給予常規全身麻醉，再給予氣管插管，藥物使用情況與對照組一致。手術期間，每隔1 h需硬膜外追加5 ml、濃度為0.75%的左布比卡因，再靜脈泵注丙泊酚2～4 mg/kg，也可根據患者的深度麻醉情況繼續追加芬太尼，維持鎮痛效果，達到理想的肌肉松弛狀態。

1.3 觀察指標

①蘇醒情況[4]：記錄兩組患者拔管時間、蘇醒時間，安排經過專業訓練的工作人員以簡易精神狀態量表（mini-mental state examination，MMSE）對患者蘇醒質量進行評估，主要內容包括注意力、記憶力、定向力、回憶力以及語言能力，術后MMSE評分越低，則表明患者認知功能越差。②應激反應指標[5]：主要包括腎上腺素、胰島素抵抗指數、血糖以及血清皮質醇4項指標。抽取患者手術前、復蘇前以及術后24 h 3個時間段的清晨空腹靜脈血3 ml，測定腎上腺素、胰島素、血糖以及血清皮質醇水平，同時計算胰島素抵抗指數，胰島素抵抗指數=血糖水平×胰島素水平/22.5。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 蘇醒情況的比較

復合麻醉組患者拔管時間、蘇醒時間均明顯短于對照組，MMSE評分明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者蘇醒情況的比較（±s）

表1 兩組患者蘇醒情況的比較（±s）

P值0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0

2.2 不同時間點應激反應指標的比較

術前，兩組患者腎上腺素、胰島素抵抗指數、血糖以及血清皮質醇水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。與術前相比，復蘇前以及術后24 h兩組患者應激指標均發生改變（P＜0.05），復合麻醉組患者腎上腺素、胰島素抵抗指數、血糖以及血清皮質醇水平均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者不同時間點應激反應指標的比較

3 討論

直腸癌以手術治療為主，隨著腹腔鏡技術的發展和應用，也已經廣泛應用于直腸癌的臨床治療，但大多數患者為老年患者，此時機體功能已經明顯退化，手術時若不采取正確的治療方案以及合適的麻醉方式，會對患者生命造成直接威脅[6]。因此，為保障老年直腸癌患者圍手術期安全，正確的麻醉方式十分重要。

應激反應是機體受心理因素、內外環境等強烈刺激引起的全身性非特異性適應反應，以交感神經興奮為主要特點。研究顯示，完善合理的麻醉方式可明顯減輕應激反應的不良影響，其中血清皮質醇和血糖是機體受刺激時產生的主要激素，均能客觀反映疼痛刺激[7-8]。

氣管插管全身麻醉是常用于直腸癌腹腔鏡手術的麻醉方式，麻醉藥物主要作用于皮質下中樞、邊緣系統以及大腦皮層，對投射系統的神經活動起到阻斷作用，從而發揮麻醉效果。但手術時產生的刺激可能導致機體出現明顯的應激反應，例如兒茶酚胺、皮質醇釋放過量會影響呼吸系統穩定性，同時釋放大量炎性介質和氧化應激因子，對機體造成繼發性損傷[9]。硬膜外阻滯麻醉是目前使用較為廣泛的麻醉方式，能明顯減少手術刺激引起的不良反應，穩定維持血流動力學。本研究對77例老年直腸癌患者進行對比研究，結果顯示復合麻醉組患者的拔管時間、蘇醒時間均明顯短于對照組，說明全身麻醉復合硬膜外阻滯麻醉的麻醉質量理想。該麻醉方式能直接作用于外周神經，對脊髓背根神經的交感神經和副交感神經起到阻滯作用，同時能降低血管阻力，加快外周血流速度，促進患者更快速且穩定的蘇醒。研究統計表明，觀察組患者術后MMSE評分低于對照組，這表明開腹手術實施后對患者造成的認知障礙程度輕微，而觀察組造成認知功能障礙嚴重，分析可能是因腹腔鏡手術操作者技術不熟練，影響手術實施效果。

本研究顯示復蘇前以及術后24 h，復合麻醉組患者腎上腺素、胰島素抵抗指數、血糖以及血清皮質醇水平均明顯低于對照組（P＜0.01）。機體應激反應表現最顯著的即血糖代謝異常、大量釋放皮質醇，引起胰島素抵抗，造成機體損傷。麻醉后肝糖原分解活動加強，糖原利用率較低，從而出現血糖和胰島素抵抗增加。麻醉阻滯脊髓背根神經的交感神經和副交感神經，抑制下丘腦-垂體-腎上腺髓質軸刺激和興奮的傳導，進而減少應激反應的發生。與常規氣管全身麻醉相比，患者復蘇前以及術后24 h各項指標均較低，說明對機體應激反應的影響更小[10]。

綜上所述，全身麻醉復合硬膜外阻滯麻醉應用于老年直腸癌腹腔鏡手術患者可明顯縮短患者的術后蘇醒時間，其蘇醒質量較常規氣管插管全身麻醉更好，且能減輕患者的應激反應，具有一定的臨床應用價值。