自膨脹金屬支架后擇期手術治療癌性腸梗阻的療效觀察

翟紅瑞，段寶民，李擁軍，羅松平，葛明

開封市中心醫院急診科，河南 開封 475000

結直腸癌屬于常見的惡性消化道腫瘤，7%～29%的患者首發表現為腸梗阻，且70%的腸梗阻發生在左半結腸[1]。外科急診手術一直是臨床治療癌性腸梗阻的首選方式，但易發生各種并發癥且圍手術期死亡風險較高，不利于患者康復[2]。另外，急診手術未徹底對患者腸道進行清潔，體內水電解質紊亂及有些患者身體狀態不佳都會影響手術成功率。自膨脹金屬支架（self-expanding metallic stent，SEMS）從1991年開始用于結直腸癌相關手術中，不僅可以有效解除腸梗阻，用于結直腸癌的姑息治療，還能配合一期開腹治療[3-5]。SEMS的應用改變了癌性腸梗阻的治療策略，由急診手術向SEMS置入后擇期治療轉變，是因為SEMS可以緩解近段腸道內的壓力和水腫，待情況好轉后治療可以降低手術風險，但SEMS的應用在適應證、禁忌證方面尚存在一些爭議[6-7]。本研究回顧性分析82例癌性腸梗阻患者的臨床資料，通過比較SEMS后擇期手術和急診手術治療癌性腸梗阻患者的臨床療效、生存情況，探究SEMS應用于癌性腸梗阻患者治療的安全性及有效性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年7月至2019年7月開封市中心醫院收治的結直腸癌腸梗阻患者的病歷資料。納入標準：①符合腸梗阻典型癥狀[8]；②經影像學檢查提示為腸梗阻；③經腸鏡或鋇劑灌腸顯示腸內有腫物且活檢證實為結直腸癌。排除標準：①曾行腹部手術；②伴有嚴重精神疾病；③資料不全。根據納入、排除標準，共納入82例結直腸癌腸梗阻患者，按治療方式不同分為觀察組（47例）和對照組（35例），觀察組患者采取SEMS后擇期手術，對照組患者采取急診手術。對照組中，男性23例，女性12例；年齡30～80歲，平均（65.12±10.38）歲；左半結腸癌11例，右半結腸癌9例，乙狀結腸癌7例，直腸癌8例。觀察組中，男性32例，女性15例；年齡30～80歲，平均（67.12±11.03）歲；左半結腸癌15例，右半結腸癌13例，乙狀結腸癌10例，直腸癌9例。兩組患者年齡、性別、病理類型比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組采取急診手術治療，即患者入院后，對其進行禁食、胃腸減壓、灌腸、調節水電解質平衡、抗感染治療等，同時進行各項實驗室檢查。若患者24 h內癥狀無明顯改善或者加重，對其進行急診手術治療。根據患者身體狀況和腸道狀態決定采取一期吻合切除術或結腸造口術；35例患者中有25例患者采取一期吻合切除術，10例患者采取結腸造口術，其中6例患者出現嚴重的腸道擴張水腫，3例患者手術評估吻合口瘺風險高，1例患者不耐受手術切除。

觀察組采取SEMS后擇期手術治療，47例患者均成功置入SEMS，未出現穿孔、支架移位等并發癥；后期有35例患者行一期吻合切除術，12例患者行結腸造口術。這12例患者中腸道擴張水腫嚴重7例，吻合口瘺評估風險高3例，病情嚴重2例。SEMS置入流程如下：①患者入院后，對其進行禁食、胃腸減壓、灌腸、調節水電解質平衡、抗感染治療等，同時進行各項實驗室檢查。②SEMS置入術前對患者進行灌腸，采用1500～2000 ml 0.9%氯化鈉溶液灌入腸內直到腸道排出液呈清亮色，然后行結腸鏡檢查。③當結腸鏡內鏡處于病灶狹窄位置后，將導引絲和導管置入腸內，將造影劑推入導管內，在X線下觀察狹窄長度，并選擇合適的SEMS延導絲置入腸內狹窄處。置入成功后，經X線釋放金屬支架。④術后，靜脈滴注補液，使水電解質維持平衡。⑤觀察患者腸梗阻癥狀，待癥狀緩解后進行手術治療，間隔期為7～14天。

1.3 觀察指標

①手術一般情況：手術時間、術中出血量、首次排氣時間、術后住院時間等；②手術方式、淋巴結清掃數目、美國癌癥聯合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）術后分期等；③并發癥：觀察患者術后并發癥發生情況，如傷口感染、腹腔感染、體內水電解質紊亂、呼吸衰竭、心臟衰竭。

1.4 統計學分析

采用SPSS 18.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以例數及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗及Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術一般情況的比較

觀察組患者首次排氣時間、術后住院時間均明顯短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。兩組患者手術時間、術中出血量比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者手術一般情況的比較

2.2 手術方式、淋巴結清掃數目及AJCC術后分期的比較

兩組患者手術方式、淋巴結清掃數目及AJCC術后分期比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者手術方式、淋巴結清掃數目及AJCC術后分期的比較

2.3 并發癥及死亡情況的比較

兩組患者各并發癥發生率及死亡率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表3）

3 討論

結直腸癌患者常以腸梗阻為首發癥狀，易出現近段腸道擴張、水腫、穿孔、腹膜炎以及缺血性壞死等。以往臨床治療的觀點是先行腸造口術，二期行腸切除術，擇期再進行造口關閉，這種方式大大增加了手術創傷和醫療費用，不僅給患者造成了嚴重的傷害，還增加了家庭和社會的經濟壓力[9-10]。而且，梗阻結腸內由于容積物的堆積易滋生高濃度的細菌，會提高傷口、腹腔的感染率以及吻合口瘺發生率[11-12]。為了確保手術的安全性，學者提出了不少方案，例如在一期腫瘤切除和腸吻合術中對腸道進行灌洗，該方案由于費時費力，不能緩解近段結腸水腫而被淘汰；還有行次全結腸切除的同時進行直腸吻合，該方案可以避免手術分期且無需灌洗，但操作復雜，患者正常結腸被過多切除，嚴重影響患者的生活質量[13-15]。SEMS在1991年首次用于治療結直腸癌腸梗阻，由于其能夠快速解除梗阻，且經影像學導入方便可行而逐漸興起。

表3 兩組患者并發癥及死亡情況的比較

對于癌性腸梗阻是進行急診手術治療還是SEMS后擇期治療，國際上并沒有給出明確規定。有研究報道，通過前瞻性隨機對照研究發現，SEMS后擇期手術一期吻合率和總生存率均高于急診手術組，腸造口率、并發癥發生率均低于急診手術組，但差異均無統計學意義[16]。本研究中，觀察組行SEMS后擇期手術，對照組行急診手術，結果顯示觀察組與對照組一期吻合切除率分別為74.47%、71.43%，結腸造口率分別為25.53%、28.57%，與之前的研究結果一致。這是由于SEMS置入腸道內，可以減輕梗阻近段腸腔的壓力，促進血液循環，消除腸道水腫。本研究結果顯示，觀察組患者首次排氣時間、術后住院時間均明顯短于對照組，說明采取SEMS擇期治療相比于急診手術治療對患者造成的創傷較小，有助于患者恢復。一般來說，SEMS置入7～14天內進行手術治療效果最佳，因為經過一段時間的恢復患者的身體保持較好的狀態，而且腸道水腫和感染的情況也得到控制[17-19]。

通過比較兩組患者的并發癥發生情況發現，觀察組并發癥主要發生在吻合口瘺、傷口感染、體內水電解質紊亂且無嚴重并發癥（如呼吸衰竭、心臟衰竭等）；而對照組出現2例死亡，均因為肺部出現嚴重感染導致呼吸衰竭死亡。由于SEMS的置入，需要對患者的身體狀況進行全面的評估，可徹底清洗腸道，糾正紊亂的水電解質平衡，在術前做好充分準備，可以減少術后并發癥的發生。王凱等[20]在圍手術期電解質失衡的999例胃腸手術患者臨床分析中指出，腸梗阻和急診手術可導致患者術前水電解質失衡，術前水電解質失衡是術中電解質失衡以及術后血鈉、血鉀失衡的危險因素，還會導致低鈣血癥和低鉀血癥。研究表明，急診手術患者出現低鈣血癥可能與身體應激狀態和激素水平的改變有關；機體水電解質代謝紊亂、鈣泵活性下降、細胞膜的通透性增加、鈣離子通道的激活均可導致血鈣濃度下降[21]。通過SEMS調節患者體內水電解質紊亂，有助于減少并發癥。

綜上所述，SEMS擇期手術治療癌性腸梗阻患者臨床療效好、安全性高，可以縮短術后首次排氣時間和術后住院時間，促進患者恢復。