低分子肝素聯合小劑量尿激酶抗凝治療不穩定型心絞痛的臨床觀察

王 志

不穩定型心絞痛(UA)是介于穩定型心絞痛與急性心肌梗死(AM I)之間的一組臨床綜合征,斑塊破裂誘發不全堵塞性血栓形成是主要發病機制[1],國內外有應用小劑量尿激素酶溶栓治療不穩定型心絞痛取得良好療效的報道[2],但仍存在爭議。采用小劑量溶栓劑結合充分抗血小板和抗凝治療是否對UA有益仍無定論。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2003年10月—2008年10月住院并符合下列入選及排除標準的223例不穩定型心絞痛患者,隨機分為觀察組與對照組,觀察組118例,男73例,女45例;年齡(55±7)歲;初發勞力性心絞痛22例,惡化勞力性心絞痛67例,靜息性心絞痛21例,梗死后心絞痛8例。對照組105例,男62例,女43例;年齡(54±8)歲;初發勞力性心絞痛19例,惡化勞力性心絞痛63例,靜息性心絞痛18例,梗死后心絞痛5例。兩組性別、年齡等一般資料差異無統計學意義。

1.2 排除標準 年齡大于75歲;有活動性出血或已知的出血傾向;非心絞痛發作時收縮壓≥24 kPa和(或)舒張壓≥14.76 kPa;近期有外傷、手術史;有腦血管病史;嚴重肝腎功能障礙者[3]。

1.3 用藥方法 對照組采用常規藥物治療(包括抗血小板、硝酸酯類藥物、β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑及調血脂藥物等),普通肝素100 mg/d靜脈輸注,連用7 d。觀察組則在常規治療基礎上,由普通肝素改為低分子肝素鈣5 000 U皮下注射,每12 h 1次,尿激酶3×105 U/d,1 h內靜脈輸注,連用7 d。腸溶阿司匹林的應用兩組一致,即腸溶阿司匹林300 mg/d口服,3 d后改為100 mg/d。

1.4 觀察指標 在同等運動量條件下治療前后心絞痛發作頻率,持續時間的變化及心電圖ST-T變化。同時嚴密觀察皮膚、黏膜出血及內臟、顱內出血的情況。統計療程內心臟事件(包括AM I和死亡)的發生率。

1.5 療效判定標準

1.5.1 臨床療效標準 顯效:在同等運動量條件下,心絞痛緩解程度50%以上或運動量增加而心絞痛發作頻率無增加者;效差:心絞痛緩解程度不足50%或運動量增加而心絞痛發作頻率增加者。

1.5.2 心電圖療效標準 顯效:靜息心電圖恢復正常或T波倒置變淺達50%以上或T波平坦變為直立;效差:心電圖無變化或ST段壓低加重或T波倒置加深。

1.6 統計學處理 采用SAS統計學分析軟件,均數比較用t檢驗,樣本率的比較用χ2檢驗。P＜0.05為有統計學意義。

2 結 果

2.1 心絞痛緩解程度 對照組顯效71例(67.7%),效差34例(32.3%);觀察組顯效97例(82.2%),效差21例(17.8%)。觀察組顯效率明顯高于對照組(P＜0.05)。

2.2 心電圖改善 對照組顯效75例(71.4%),效差30例(28.6%);觀察組顯效98例(83.0%),效差20例(16.9%)。觀察組顯效率明顯高于對照組(P＜0.05)。

2.3 不良反應 觀察組中1例發生AM I,經治療后病情穩定;對照組中2例發生AM I,經積極搶救治療1例死亡,另1例病情穩定。皮膚黏膜出血:觀察組為4例(3.8%),對照組為5例(4.3%),兩組差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組中均未發生腦出血。

3 討 論

冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂,激活血小板和形成凝血酶,進而導致血栓形成,是急性冠脈綜合征發生的共同病理生理基礎,如冠狀動脈完全閉塞則發生急性心肌梗死,如不完全閉塞或側支循環較為豐富則導致不穩定型心絞痛或非ST段抬高的心肌梗死。溶栓治療AM I取得很好的療效,但溶栓治療不穩定型心絞痛頗有爭議。本研究采用小劑量尿激酶聯合抗凝治療不穩定型心絞痛,取得了良好效果,在同等運動量條件下,心絞痛發作頻率明顯減少、程度減輕,心電圖缺血明顯改善,出血并發癥及心臟事件(急性心肌梗死或死亡)等的發生率兩組間差異無統計學意義。分析其原因可能與以下因素有關:小劑量長療程尿激酶可以使新近形成的血栓逐漸溶解,避免了單次大劑量尿激酶較完全地溶解血栓而在較短時間內產生大量纖維蛋白降解產物和使血栓下破裂斑塊突然暴露的危險,尿激酶有助溶解頭、尾部的紅血栓,使白血栓充分暴露于血循環中,易于崩解減少血管閉塞的程度,從而減少心絞痛的發生率;強有力的抗血小板、抗凝血酶治療防止了血栓溶解后繼發性血小板和凝血系統激活;低分子肝素較普通肝素抗凝作用更為安全、使用方便,與小劑量尿激酶聯合可增強療效,降低出血并發癥的發生率;急性冠狀動脈綜合征患者普遍存在纖溶活性低下的狀況,應用小劑量尿激酶,多次靜脈滴注有助于改善凝血和纖溶性之間的不平衡,以減少新鮮血栓形成的發生率[4,5]。

總之,低分子肝素與小劑量尿激酶聯合,配合常規藥物治療不穩定型心絞痛,對于不能或不愿接受介入治療的患者值得在臨床應用,更適合在不能開展PTCA的基層醫院推廣。

[1] 國“九五”協作組,不穩定性心絞痛尿激酶溶栓治療臨床療效——多中心隨機對照研究[J].中華心血管病雜志,1999,27(5):233-336.

[2] 國家“九五”攻關課題組.小劑量尿激酶溶栓治療不穩定性心絞痛的臨床治療——多中心隨機對照研究[J].中華心血管病雜志,2000,28(6):413-415.

[3] 中華醫學會心血管學分會,中華心血管病雜志編輯委員會.不穩定性心絞痛診斷和治療建議[J].中華心血管病雜志,2000,28(6):409-412.

[4] 低分子量肝素臨床研究協作組.不穩定性心絞痛、急性非Q波心肌梗死不同抗栓療法的對比研究[J].中華醫學雜志,2000,28(1):18-21.

[5] 韓凌,申潞華,劉貴健,等.低分子量肝素、肝素鈣對不穩定性心絞痛患者凝血系統影響的對比研究[J].中華心血管病雜志,2002,30(10):613-615.