132例顱腦外傷死亡病例臨床分析

王建寶,李長茂,李文芳

近年來,顱腦外傷已成為發達國家青少年傷病致死的首位原因,我國顱腦外傷的發生率、致殘率和病死率也逐年增加。流行病學調查資料顯示,我國顱腦外傷的發病率已超過100/10萬人口,其中重型顱腦損傷(severe craniocerebral injury,SCCI)占13%～21%。雖然顱腦外傷的基礎和臨床研究取得了很大的進步,新的理論不斷產生和發展,但SCCI的病死率和致殘率仍居高不下,病死率一直保持在 25%～50%[1]。我院 2000年 1月—2008年1月共收治顱腦外傷死亡病例132例,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共132例,男116例,女16例;年齡3歲～86歲(37.7歲±14.4歲);損傷原因:車禍82例,打擊傷32例,墜落傷15例,其他3例;入院時格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分,3分～5分80例,5分～8分37例,9分～12分11例,13分～15分4例;入院瞳孔單側散大者 57例,雙側散大固定者46例,正常者29例;合并顱底骨折54例;發生腦疝100例。

1.2 CT檢查 所有病例均進行CT檢查,提示腦挫裂傷、蛛網膜下腔出血者(包括腦干損傷)97例,硬膜下血腫41例,硬膜外血腫35例,腦內血腫19例;CT提示中線移位大于5 mm者49例,基底池消失38例,受壓81例。

1.3 合并癥和并發癥 合并肋骨骨折和或血氣胸29例,四肢骨折22例,休克20例,腹部損傷肝脾破裂6例。并發應激性潰瘍35例,腎衰竭13例,肺部感染35例,低血壓低氧血癥58例,泌尿系感染 9例,腦梗死5例,外傷性癲癇 5例。

1.4 治療方法

1.4.1 急診處置 迅速采取維持生命體征的必要措施,主要包括包扎止血、清除呼吸道阻塞、氣管插管、抗休克、吸氧等搶救,進行心電、血壓監護等;

1.4.2 專科規范救治 對無手術指征病例,送專科ICU病房監護及救治,進行抗感染、止血、脫水、神經營養等保守治療;對存在手術指征[2]病例早期開顱清除血腫及挫裂壞死腦組織,對術前發生腦疝,術中存在腦水腫、腦腫脹等顱內壓增高情況時采取去骨瓣減壓術;對短時間內不能清醒、存在呼吸障礙者早期行氣管切開術。對四肢骨折早期牽引固定,存在血氣胸時行胸腔閉式引流術等。

1.4.3 防治并發癥 早期氣管切開,解決氣道通暢,有利于排痰,預防肺部感染;應用胃黏膜保護劑和制酸劑,防治應激性潰瘍;有腎功能異常時停用有腎毒性藥物;抗癲癇藥物的使用;呼吸障礙使血氧飽和度小于90%,早期呼吸機輔助呼吸;昏迷患者早期鼻飼和靜脈營養,提高機體抵抗力;恢復期應用高壓氧治療。

1.5 統計學處理 采用SPSS 10.0統計軟件處理,計數資料采用卡方檢驗,P＜0.05為有統計學意義。

2 結 果

為了進一步分析死亡原因,以外傷至死亡時間3 d為界將病例分為兩組。A組(早期死亡組,≤3 d)78例(59.1%);B組(后期死亡組,＞3 d)54例(40.9%)。早期死亡組死亡主要原因為原發嚴重腦損傷及休克,后期死亡組死亡主要原因為顱內血腫、繼發性腦干衰竭和各種并發癥。詳見表1。

表1 兩組死亡病例死亡原因分析例

3 討 論

顱腦損傷現已成為當今最威脅人類生命的疾患之一,特別是SCCI,現結合我院132例死亡病例進行診治及死亡原因分析,以總結救治經驗和教訓,以期改善患者預后、降低病死率。

早期急救與處理是整個治療過程中極其重要的一個環節。急救應從急診室開始,保持呼吸道通暢,必要時氣管插管,防止窒息和因缺氧導致的腦繼發性損害;及早防治休克,采取有效止血和補液措施,必要時輸血;早期得到正確全面診斷為后續治療創造條件。本組59.1%的病例死亡發生在傷后24 h～48 h,可見早期急救對降低病死率,改善預后至關重要。

重視全面仔細體格檢查及輔助檢查,謹防嚴重合并傷,尤其是頸椎和胸腹部損傷。一旦存在,傷情升高一個等級[3],應早期處理治療。車禍和墜落傷損傷機制復雜,復合傷十分常見,故診治過程中要有整體觀念。本組病例共發生復合傷57例次,占43.2%,應協同相關科室共同診治。

顱底骨折合并鼻漏的昏迷患者容易出現誤吸導致吸入性肺炎,嚴重者早期進行氣管插管或切開是明智之舉,這樣可保證呼吸道通暢和減少肺部感染幾率[4]。本組病例合并顱底骨折54例,高達40.9%。

顱內血腫及繼發性腦水腫導致顱內壓增高和腦疝是導致死亡的常見原因。動態頭顱CT掃描是對顱內血腫最客觀的反映,有手術指征時應在最短時間內急癥開顱清除血腫,術中如發現腦腫脹嚴重者,則給予去骨瓣減壓。此期應嚴密觀察病情變化至關重要,早期發現處理得當常可控制病情發展,貽誤時機則后果不良。

肺部感染、應激性潰瘍、腎衰竭等常見并發癥的防治是降低病死率的關鍵環節。重型顱腦傷的各種顱外并發癥發生率為18%～60%[5,6],往往是顱腦外傷后期死亡主要原因。若得不到有效控制往往發展為多器官功能衰竭,治療存在諸多矛盾,預后差。

重視低血壓、低氧血癥的處理。低血壓、低氧血癥在SCCI中常見,本組病例58例,占43.9%。持續低血壓、低氧血癥使腦組織缺氧,造成腦的“二次損害”[7],病死率可上升 2倍,是預后不良的相關指標[8]。所以患者在常規吸氧條件下血氧飽和度小于90%,應早期予以呼吸機輔助呼吸。

外傷性癲癇的防治:外傷性癲癇的發生率為3.8%,對嚴重腦水腫和或合并顱內血腫的患者應高度重視癲癇發作的危害,臨床常規使用抗癲癇藥物。本組有1例原發腦損傷較輕的患者在癲癇發作時突然呼吸停止而死亡,失去搶救機會。

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