替米沙坦聯合美托洛爾治療CHF臨床研究

張貴生,李隆貴

充血性心力衰竭(CHF)是一組復雜的臨床癥候群。諸多研究表明,它的發生和發展與心肌缺血、心肌重構、交感神經系統和腎素-血管緊張素系統(RAS)過度激活有關[1]。臨床上如果能有效地抑制導致CHF發生的環節,便能有效地控制CHF,β受體阻滯劑和血管緊張素受體拮抗劑已經成為臨床上治療CHF的重要藥物之一[2]。筆者采用替米沙坦鉀和美托洛爾合用治療CHF,取得了較好的療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 CHF患者 196例,其中男 133例,女 63例,年齡46歲～87歲,均系我院心血管專科門診和住院治療患者,其中冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)123例,擴張型心肌病(DCM)22例,缺血性心肌病51例,紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級:Ⅱ級32例,Ⅲ級98例,Ⅳ級66例。排除心臟傳導阻滯、其他內分泌疾病及肝、腎功能障礙。196例CHF患者隨機分為替米沙坦(T)組(67例)、美托洛爾(M)組(65例)和替米沙坦加美托洛爾(T-M)組(64例)。3組性別、年齡、病程和心功能差異均無統計學意義(P＞0.05)。詳見表1。

表1 3組一般情況比較

1.2 治療方法 試驗前停用β受體阻滯劑和血管緊張素受體拮抗劑2周,治療期間仍可接受常規抗心力衰竭治療,各組試驗前后洋地黃和利尿劑用量差異均無統計學意義。美托洛爾首劑耐受試驗(心功能Ⅱ級、Ⅲ級者 12.5 mg,1次/日,Ⅳ級為 6.5 mg,1次/日),均未見明顯低血壓和心動過緩反應,隨后以每周6.25 mg逐漸遞增至最大耐受量,有下列情況一項以上者應減量或停用:①收縮壓＜90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);②心率＜60/min;③出現心力衰竭加重征象。T-M組予美托洛爾首劑耐受試驗后加用替米沙坦40 mg,1次/日,根據血壓可逐漸遞增至80 mg,1次/日。所用替米沙坦(商品名:舒尼亞)和美托洛爾(商品名:倍他樂克)分別為北京萬生藥業有限責任公司和Astra制藥公司生產。

1.3 觀察指標 治療6個月,觀察左室舒張末期內徑(LVD)、左室收縮末期內徑(LVS)、左室射血分數(LVEF)、心排血量(CO)、血漿去甲腎上腺素(NE)、心胸比例(C/T)和臨床癥狀改善情況。

1.4 療效評定標準 顯效:胸悶、氣短消失,可勝任日常生活;心電圖:S-T段恢復正常,T波低平或直立;有效:胸悶、心悸消失,生活基本自理,但活動仍受限;心電圖:S-T段恢復正常,T波倒置或低平;無效:仍感胸悶、心悸,生活不能完全自理;心電圖:S-T段無恢復,T波仍倒置或變淺。

2 結 果

2.1 3組治療前后心功能和NE的變化 T組治療后CO比M組明顯增加,可能與美托洛爾的負性心力作用有關,而T-M組心功能指標、NE明顯優于T組和M組(P＜0.05)。詳見表 2。

表2 3組治療前后心功能和NE變化(±s)

表2 3組治療前后心功能和NE變化(±s)

組別 n LVD(mm) LVS(mm) LVEF(%) CO(L/min) C/T NE(ng/L)T組 治療前 67 61.8±5.9 48.9±7.6 33.8±6.6 3.47±0.34 0.69±0.03 725.5±36.2治療后 67 56.8±5.6 44.9±7.1 41.8±7.2 4.24±0.36 0.62±0.05 712.0±24.6 M 組 治療前 65 61.7±5.5 48.6±7.4 33.5±6.3 3.26±0.65 0.68±0.04 723.6±30.6治療后 65 57.4±5.7 45.2±6.8 41.5±6.5 3.35±0.591) 0.60±0.06 700.3±26.1 T-M 組 治療前 64 62.1±5.6 48.8±7.9 33.1±7.0 3.23±0.56 0.68±0.06 726.1±23.6治療后 64 55.1±5.31)2) 41.0±6.71)2) 46.6±6.81)2) 4.56±0.481)2) 0.58±0.061)2) 683.6±22.5與 T組治療后比較,1)P＜0.05;與M組治療后比較,2)P＜0.05

2.3 3組臨床癥狀改善及不良反應 T組有1例發生低血壓反應,3例出現輕微咳嗽,經減量后癥狀減輕;M組有2例低血壓反應和 3例心力衰竭加重,經減量和靜脈輸注多巴酚丁胺后好轉,2 d后以原劑量的一半繼續治療;T-M組有3例發生低血壓反應,經減量后而耐受,臨床癥狀改善有效率高于T組和M組。詳見表3。

表3 3組臨床癥狀改善及不良反應

3 討 論

CHF是各種心臟病的嚴重階段,是一組復雜的臨床癥候群,預后差,病死率高。如何改善CHF患者的臨床癥狀、提高生活質量、降低病死率,是多年來臨床工作者研究的課題之一。研究發現:CHF的發生、發展和一系列神經、內分泌、細胞因子的激活有關[3],其病生理改變主要包括以下幾方面:①交感神經系統興奮性增強及RAS系統的激活,使心率加快、心肌收縮力加強,以便補償心排血量的下降,可改善CHF的早期癥狀,但長期過度的激活可產生對心肌的不良影響,加速心室的重構,進一步損害心肌,使心功能惡化。②心肌損害、外周血管阻力增加和水鈉潴留加重心臟的前后負荷,從而進一步加重心力衰竭[4]。③心室重構,心肌變性、壞死,使心臟β受體密度下調,β受體敏感性降低,兒茶酚胺進一步代償性增高,形成惡性循環,加快心力衰竭進程。近年來,CHF的治療觀念從短期的血流動力學/藥理學措施轉變為長期的修復性策略,目的是改變衰竭心臟的生物學性質[5]。諸多研究表明:正性肌力藥物和單純的血管擴張劑及利尿劑雖可產生短期的血流動力學效應,但長期治療卻可增加病死率和致殘率[6]。隨著對心室重構是心力衰竭發生、發展機制的逐步認識,以及神經內分泌拮抗劑血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)和β受體阻滯劑等成功地降低CHF病死率和致殘率所提供的實證,新的常規治療或標準治療已取代了傳統的強心、利尿、擴血管的常規治療[7]。血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)受體拮抗劑可阻斷經血管緊張素轉換酶(ACE)和非ACE途徑產生的AngⅡ和AngⅡ-1受體結合,極少發生 ACEI產生的咳嗽反應和血管神經性水腫[8],可通過抑制RAS系統降低CHF患者的代償性神經-內分泌和體液的不利影響,限制心肌和小血管的重構[9],改善心功能。而β受體阻滯劑可上調心肌細胞的β受體,并降低其對兒茶酚胺的敏感性,增加心肌收縮力;可通過抑制交感神經活性,降低心率,減少心肌的耗氧量,使心室舒張期充盈充分,舒張功能改善[10]。本研究利用替米沙坦聯合美托洛爾治療CHF,其心功能改善和內分泌激素糾正、治療有效率和臨床不良反應明顯優于T組和M組。實驗表明:替米沙坦和美托洛爾聯合治療CHF可產生較好的協同作用,因二者可同時作用于RAS的不同環節,對CHF發揮良好的治療作用,使腎素活性降低,對RAS的調節和抑制更完全,達到更好的臨床療效。美托洛爾應用宜從小劑量開始,根據個體差異逐漸加量直到耐受量,尤其對心功能Ⅲ級以上的患者,更應注意初始劑量,以免引起心功能惡化。美托洛爾和替米沙坦合用治療CHF可提高療效,減少副反應。

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