蒲公英湯聯合芙黃膏文胸治療急性哺乳期乳腺炎（肝胃郁熱證）的臨床觀察?

喬 楠 方 勇 陶 曄 丁曉雯 倪毓生

（江蘇省南通市中醫院，南京中醫藥大學南通附屬醫院，南通大學附屬南通中醫院，江蘇 南通 226001）

急性哺乳期乳腺炎，中醫學稱之為“外吹乳癰”[1]，是產褥期婦女因乳汁淤積、細菌感染和暴力催乳等原因引起的急性乳房炎性疾病，初產婦更易發生[2]。目前，本病尚無統一的治療規范，但伴有炎癥因子（如白細胞、C反應蛋白等）升高的患者常規應用抗生素治療。而抗生素的應用，可導致部分患者乳房局部硬結遷延數月而難消，更直接影響哺乳及嬰兒生長發育安全。諸多研究示，中醫藥從“清瀉肝胃”角度治療本病可減少抗生素的使用時間，縮短病程[3-5]。本文作者倪毓生在臨床實踐中發現，肝胃郁熱是本病的基本病機，但急性期“乳汁不通”才是主要矛盾，故在清瀉肝胃同時，重加行氣通乳之品，創蒲公英方，臨床發現取效迅速。芙黃膏為本院特色制劑，治療乳腺炎急性腫塊[6]療效可靠，但外用方法使用時不甚方便，同時是否對乳腺炎具有治療作用尚未研究。筆者在前文研究的基礎上，改良芙黃膏外用方法，發明應用芙黃膏的文胸治療（專利號：ZL201721753197.1），同時與蒲公英方內服相結合，以觀察對乳腺炎患者的臨床療效。現報吿如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準：急性哺乳期乳腺炎診斷參考《外科學（第8版）》疾病診斷標準[2]；中醫證型診斷參考《中醫外科學（第3版）》證型診斷標準[1]。納入標準：符合急性哺乳期乳腺炎診斷標準及中醫肝胃蘊熱證型診斷標準；年齡18～35歲；均有使用抗生素指征（經門診保守治療48 h后無明顯效果，或疾病加重；體溫超過38.5℃；白細胞計數大于12×109/L，中性粒比值增高；乳汁培養出病原菌；膿液形成）；知情同意，并簽署知情同意書；經醫院倫理委員會批準。排除標準：有高血壓、糖尿病、肝炎、結核等慢性病史者；嚴重感染或膿腔較大急需手術者；依從性較差者；就診之前有相關就診史者；對使用藥物過敏；使用其他抗生素治療者。

1.2 臨床資料 選取南京中醫藥大學附屬南通醫院乳腺外科2019年1月至2019年12月收治的急性哺乳期乳腺炎（肝胃郁熱證）患者140例。按隨機數字表法分為治療組與對照組各70例。其中，對照組有1例脫落（因個人原因提前出院，未完成所有研究），總脫落率為0.71%。兩組患者在年齡、初產率、發病時間、發病部位等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.3 治療方法 對照組依據《抗菌藥物臨床應用指導原則》[7]，患者暫停哺乳，定時以吸奶器排乳，乳汁不暢側采用手法排乳，盡量達到乳房空癟松弛標準。同時依據《外科學（第8版）》[2]指導建議，給予抗生素治療：青霉素（山東魯抗醫藥股份有限公司，國藥準字H37020081），每次800萬U，靜脈滴注，每日2次。抗生素停用指征：經治療，局部好轉，無發燒，白細胞計數低于10×109/L，中性粒比值恢復正常，膿液排盡未再生成。停止使用抗生素3 d后恢復哺乳。治療組在對照組基礎上加蒲公英湯（免煎劑，南通三越制藥提供）及芙黃膏（院內制劑，油劑，本院制劑室提供，批號：蘇藥制字Z04000445）文胸治療。1）蒲公英湯：蒲公英30 g，柴胡10 g，生黃芩10 g，金銀花10 g，連翹10 g，生梔子10 g，全瓜蔞15 g，天花粉15 g，王不留行15 g，夏枯草10 g，陳皮10 g，青皮10 g，路路通10 g，炙甘草10 g。300 mL水沖口服，每日1劑，早晚分服。2）芙黃膏文胸外治方法：選取普通哺乳文胸，一側開口，將海綿墊取出，將外敷藥物涂抹在無菌紗布表面，紗布大小及涂抹范圍根據具體紅腫熱痛范圍而定，翻轉紗布，使藥物包裹于紗布內面，將紗布置入取出海綿墊的文胸內即可，沐浴及排乳時取下，隔日一換。若局部腫塊明顯，在芙黃膏中加少許芒硝以增散結之功；若熱象明顯，則加少許冰片以增清熱之力；若局部皮膚破損，于傷口處墊一枚碘伏棉球，每次換藥時務求擦凈乳房皮膚。療程1周。

1.4 觀察指標 1）中醫證候積分。根據《中藥新藥臨床研究指導原則（2002年）》[8]中關于乳癰癥狀體征的積分標準，按無、輕、中、重度分別對乳汁排泄不暢或瘀積結塊、乳房脹痛、局部皮溫灼熱、惡寒發熱、頭痛身痛、口渴便秘記分0、2、4、6分。積分越高癥狀越重。分別于治療前和治療1周時檢測。2）乳汁通暢、癥狀消失、抗生素使用時間。自就診起計算，記錄乳汁通暢時間、局部紅腫熱痛癥狀消失時間以及抗生素使用時間，以天為單位。乳汁通暢以乳頭出乳孔均勻分布、出乳成噴射狀為準，由兩位高級職稱專家共同判定。3）超聲下治愈時間。由2位高級職稱專家每日應用彩色多普勒超聲診斷儀（西門子S2000，探頭頻率18 mHz）獨立觀察患側乳腺，判斷乳腺結構是否恢復正常，記錄超聲下恢復正常乳腺結構所需時間。4）炎癥指標。于就診時、就診1周時檢測白細胞計數（WBC）、C反應蛋白（CRP）及降鈣素原（PCT）。抽取靜脈血5 mL，3 000 r/min離心10 min，采用免疫比濁法測定WBC、CRP和PCT，儀器和試劑盒均由美國羅氏公司提供。5）安全性評價。記錄治療過程中因治療出現的不良事件（如嚴重過重、嚴重肝腎功能損害、休克等）、不良反應（如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、心慌等）。

1.5 統計學處理 應用SPSS20.0統計軟件。對符合正態分布的數據，計量資料以（）表示，組間采用獨立樣本t檢驗，組內采用配對樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗；不符合正態分布數據采用非參數檢驗；脫落病例予敏感性分析，對結果影響較大則予補差處理，否則直接舍棄。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后中醫證候積分比較 見表2。治療后兩組中醫證候積分均顯著下降（P＜0.05），且治療組顯著低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組前后中醫證候積分比較（分，±s）

表2 兩組前后中醫證候積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，?P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同

n 治療后5.31±2.80*△8.52±3.29*組別治療組對照組70 69治療前15.42±5.69 14.69±4.80

2.2 兩組治療前后炎癥指標比較 見表3。兩組治療后WBC、CRP及PCT指標均顯著下降（P＜0.05）；治療后兩組比較，治療組各項指標顯著低于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后炎癥指標比較（±s）

組別治療組（n=70）對照組（n=69）時間治療前治療后治療前治療后WBC（×109/L）14.86±4.08 7.95±2.48*△15.24±3.20 9.58±1.52*CRP（mg/L）56.10±29.49 6.10±4.92*△58.20±32.83 7.57±3.37*PCT（ng/L）1.23±0.41 0.37±0.18*△1.24±0.41 0.58±0.25*

2.3 兩組乳汁通暢、癥狀消失、超聲下治愈及抗生素使用時間比較 見表4。治療組乳汁通暢時間、局部紅腫熱痛癥狀消失時間、超聲下治愈時間及抗生素使用時間均明顯短于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組乳汁通暢、癥狀消失、超聲下治愈及抗生素使用時間比較（d，±s）

與對照組比較，△P＜0.05

組別治療組對照組n 70 69乳汁通暢時間5.49±1.76△8.89±2.13癥狀消失時間6.57±2.24△7.99±2.69超聲下治愈時間7.07±2.17△9.23±2.20抗生素使用時間5.74±2.41△8.72±2.11

3 討 論

乳頭破碎、乳頭畸形致哺乳疼痛、乳汁多而少飲等，均可引起乳管阻塞、乳絡不暢致乳汁瘀滯[9]，加之小兒口中熱毒之氣，或產后虛弱毒邪外侵，敗乳蓄積、化熱而成癰腫。產婦產后情志不暢、肝氣不舒，或飲食不節、胃中積熱，致肝疏泄失常、胃氣化失司。而女子乳頭屬肝，乳房屬胃，肝失疏泄以致經絡阻塞、氣血瘀滯、積乳化熱，胃失氣化以致乳源干涸，無以化乳。最終導致本病發生，又在肝胃實熱促進下蘊化生膿，故在乳癰初期和成膿期肝胃郁熱貫穿始終。現代醫家劉渡舟曾言“肝胃之氣，本又相通，一臟不和，則兩臟皆病”[10]。急性哺乳期乳腺炎，肝經郁熱為本，胃經蘊熱為標。治肝不治胃，則標不能速去；治胃不治肝，則本不能除。故宜肝胃同治。但臨床組方，多清肝胃之熱，而忽視行氣通乳。

蒲公英湯方由蒲公英、柴胡、（生）黃芩、金銀花、連翹、（生）梔子、（全）瓜蔞、天花粉、王不留行、夏枯草、陳皮、青皮、路路通、（炙）甘草組成。蒲公英性味苦寒，歸肝胃經，清肝胃之火熱，專攻熱毒癰腫，消癰散結，正如陳實功《外科正宗·治乳便用方》謂蒲公英“消腫猶如湯潑雪”，其配伍金銀花、連翹、黃芩、梔子等清火解毒之要藥，清解之力尤強；金銀花、黃芩、梔子皆歸胃經，善清胃火，同奏奇效。瓜蔞、路路通、王不留行歸肝胃經，能疏通乳絡，合用可增強通乳之力，其中瓜蔞擅長利氣寬胸，尚能解產后抑郁。柴胡歸肝經，能條達肝氣而疏肝解郁，主產后情志不暢，另其性如《本草正義》言，可“用其涼散，平肝之熱”。青皮歸肝胃經，配柴胡同用，偏于疏肝理氣，與金銀花、蒲公英、瓜蔞、甘草相伍，又能消乳癰腫痛，故《本草綱目》言其能“消乳腫，疏肝膽”。陳皮擅理氣調中，其能行能降，助胃之升降功能恢復，解產后積乳化熱礙胃之苦。天花粉、夏枯草分別歸胃經肝經，前者清胃熱，用于乳癰未潰者可消散、已潰者能排膿生肌，后者瀉肝火、散郁結，消散癰腫。炙甘草調和諸藥，同時重用又能防寒涼凝滯之弊。諸藥合用，共奏清肝瀉火、清中降氣、散結消癰之效。現代藥理研究[11-14]示：本方所含藥材具有解熱、抗炎、抗菌等作用。同時諸藥未見明顯毒副作用報道，較為安全。

急性哺乳期乳腺炎，因其典型的局部癥狀，外治法成為不可或缺的一環，歷來為醫家所重視。孫曉榮采用芒硝外敷[15]，蕭賢忠喜用大成散膏[5]，周毅等[16]運用四逆散加味內服加消腫解毒膏外敷，均取得了較好的療效。然而傳統的外敷治療存在一定的問題，膠布或帶有黏性的敷料容易引起皮膚過敏甚至破損，其他固定方式過松易移位，過緊排乳不暢。芙黃膏文胸制作簡便，同時為油劑，易于透過紗布海綿等，很好地解決了上述問題。芙黃膏具有清熱解毒的功效，適用于治療陽證腫瘍[17]，對于局部紅腫熱痛的癥狀具有明顯的作用[6，18]。

目前，哺乳期乳腺炎是否可以繼續哺乳是存在爭議的。2015年國家衛計委發布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》[7]建議暫停哺乳，而《藥物與母乳喂養（2017版）》[19]則建議使用特定的抗生素下可繼續哺乳。臨床發現，即使告知患者應何時哺乳，仍有較多患者在抗生素半衰期內哺乳，對患兒存在潛在的威脅，故本研究納入病例均禁止哺乳。本研究示，治療組中醫證候總積分顯著低于對照組，提示本方可改善患者臨床癥狀；治療組各炎癥指標及抗生素使用時間均顯著短于對照組，提示本方可能具有抗炎、抑菌的作用，與藥理研究一致[11-14]；治療組乳汁通暢時間、局部紅腫熱痛癥狀消失時間及超聲下治愈時間均明顯低于對照組，提示本方聯合抗菌藥治療本病可進一步加快疾病愈合。乳汁通暢有利于急性哺乳期乳腺炎的恢復，縮短抗生素使用時間，避免形成寒性僵塊，致使積乳囊腫中乳汁更難排出。因此，在急性哺乳期乳腺炎的治療中，中醫藥內治外治有自身的特色之處，配合西藥治療能取得更好療效，有助于患者快速康復。

綜上所述，蒲公英湯聯合芙黃膏文胸治療急性哺乳期乳腺炎（肝胃郁熱證）可顯著改善患者臨床癥狀，減少抗生素使用時間，提高臨床療效，且未見明顯不良反應。