宮廷特色療法對外踝關節急性軟組織損傷患者肌骨超聲表現的影響?

甄朋超 王倩倩 戚晴雪 葉海東 劉 鋼

（1.北京中醫藥大學附屬護國寺中醫醫院，北京 100035；2.北京市肛腸醫院，北京市二龍路醫院，北京 100120）

關節扭傷所造成的軟組織損傷發病率很高，其中最易發生損傷的部位為踝關節，約占骨科急診急性軟組織損傷門診量的15%～25%[1-2]。踝關節扭傷如果治療不及時或處理不當易引起韌帶松弛，甚則重塑導致踝關節不穩，進一步遷延成慢性疾患，影響患者的生活質量[3]。元書紙夾板聯合跌打萬應膏是清宮上駟院綽班處流傳下來治療軟組織損傷的宮廷特色療法。筆者應用元書紙夾板聯合跌打萬應膏與基礎治療配合雙氯酚酸二乙酰乳膠劑外敷治療做比較。以臨床廣泛應用的肌肉骨骼超聲技術評估兩種方法的臨床療效[4]。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準根據《中醫病證診斷療效標準》[5]以及《唐康來-曼氏足踝外科學》[6]擬定診斷標準。納入標準：符合踝關節急性軟組織損傷氣滯血瘀證；年齡18～60歲；傷后72 h內就診；X線片（內翻應力位）示距骨傾斜角小于15°；治療前未參與其他藥物臨床試驗者；自愿參加本研究，并簽署知情同意書；經醫院倫理委員會批準。排除標準：不符合上述納入標準者；不屬于藥物作用范圍者；過敏體質及對多種藥物過敏者[7]。

1.2 臨床資料 選擇2019年1月至2019年12月自北京中醫藥大學附屬護國寺中醫醫院及分部廠橋醫院骨科門診診斷為踝關節急性軟組織損傷的患者60例。按隨機數字表法隨機分為兩組各30例。治療組男性18例，女性12例；平均年齡（41.3±5.73）歲；病程1～72 h，平均（24.52±7.51）h。對照組男性19例，女性11例；平均年齡（42.6±6.56）歲；病程 1～72 h，平均（27.87±6.68）h。兩組患者的性別、年齡、病程等差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 治療組予元書紙夾板聯合跌打萬應膏治療。清潔受傷部位皮膚，取適量跌打萬應膏（含杜仲、川續斷、龍血竭、紅花、雞血藤、牛膝、乳香、桂枝、補骨脂、獨活、羌活、木瓜、透骨草、伸筋草、海螵蛸、防風等，為北京中醫藥大學附屬護國寺中醫醫院院內制劑，制劑批準文號：京藥制字Z20053605）涂于方形棉料上，藥膏厚度約3 mm，將膏藥貼放在損傷部位，用醫用繃帶纏繞2層。取數張元書紙，根據損傷部位，反復折疊為長方形，依照踝部形狀剪圓四角，周邊成犬牙狀，貼附于藥膏表面后醫用繃帶纏繞固定。每日換藥1次，2周為1個療程。對照組清潔受傷部位皮膚，將冰袋敷患處，每次30 min，每日2次，冰敷結束后取適量雙氯酚酸二乙胺乳膠劑（北京諾華制藥有限公司，國藥準字H19990291）用指腹均勻涂抹于踝部，覆蓋方形棉，予以彈力繃帶加壓包扎，并囑患者抬高患肢，臥床休息為主減少下地活動。傷后72 h停止冰敷，其余治療同前。2周為1療程。

1.4 觀察項目 采用A50多普勒超聲診斷系統（飛利浦公司生產），超聲探頭頻率范圍：5～18 MHz，由同一位高年資B超醫師對外踝扭傷患者于治療前、治療后2周參照何秀珍等[8]的側副韌帶肌骨超聲檢查辦法進行超聲檢查，分別測量并記錄距腓前韌帶、跟腓韌帶、距腓后韌帶的厚度及周圍組織腫脹面積。測量距腓前韌帶時，患者側臥位，足部呈背屈位，探頭水平置于外踝與距骨間；測量跟腓韌帶時，患者側臥位，足部呈背屈位，探頭置于外踝與跟骨間；測量距腓后韌帶時，患者俯臥位，足呈背屈位，探頭垂直皮膚置于外踝與距骨后方。運用超聲機器自帶測試軟件，可測量踝關節外側副韌帶厚度。關節外側副韌帶周圍軟組織區域有不同程度的腫脹區，超聲下表現為低回聲區，運用機器自帶測量軟件綜合測試可得出腫脹面積的大小。

1.5 療效標準 參照《中藥新藥臨床指導原則（試行）》標準[9]。治愈：中醫臨床癥狀、陽性體征消失或基本消失，功能活動恢復正常，中醫證候改善減少≥95%。顯效：中醫臨床癥狀、體征明顯改善，功能活動基本恢復，中醫證候改善率減少≥70%，＜95%。有效：中醫臨床癥狀、體征均有好轉，功能活動有改善，中醫證候改善率減少≥30%，＜70%。無效：中醫臨床癥狀、體征無明顯改善，功能活動無改善，甚至加重，中醫證候改善率減少不足＜30%。

1.6 統計學處理 應用SPSS17.0統計軟件。計量指標以（）表示，試驗數據若符合正態分布和齊性檢驗，則采用獨立樣本t檢驗進行兩兩比較；若其中一項不符，則采用非參檢驗中的多個獨立樣本秩和檢驗進行分析，等級資料采用Kruskal-Wallis多組秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后韌帶厚度比較 見表1。治療結束后兩組距腓前韌帶、跟腓韌帶、距腓后韌帶的厚度數值與治療前相比降低顯著（P＜0.05），組間比較，治療組數值均低于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后韌帶厚度比較（mm，±s）

表1 兩組治療前后韌帶厚度比較（mm，±s）

與本組治療前比較，?P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組 別 時間 距腓前韌帶 跟腓韌帶 距腓后韌帶治療前治療后治療前治療后治療組（n=30）對照組（n=30）4.57±0.97 3.56±0.95*△4.49±1.01 4.05±0.99*3.87±1.02 2.39±0.73*△3.85±0.98 3.22±0.87*3.12±0.68 2.51±0.32*△3.11±0.35 2.86±0.36*

2.2 兩組治療前后周圍組織腫脹面積比較 見表2。治療結束后兩組距腓前韌帶、跟腓韌帶、距腓后韌帶周圍組織腫脹面積與治療前相比降低顯著（P＜0.05），組間比較，治療組治療后各指標數值均低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后周圍組織腫脹面積比較（mm2，±s）

表2 兩組治療前后周圍組織腫脹面積比較（mm2，±s）

組別治療組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后距腓前韌帶9.33±2.21 4.16±1.77*△9.42±2.35 6.45±2.19*跟腓韌帶7.37±1.86 3.39±1.73*△7.57±1.92 5.02±1.81*距腓后韌帶4.62±0.68 3.19±0.33*△4.59±0.71 4.02±0.36*

2.3 兩組臨床療效比較 見表3。治療組愈顯率明顯高于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

現代醫學對急性踝關節軟組織損傷比較重視關節周圍韌帶損傷的治療，不完全損傷主要以非手術治療為主，可予以患肢制動、繃帶固定或者石膏固定為主，完全損傷現多主張采用手術治療。在臨床實踐中，踝關節扭傷后的功能活動與固定是相互矛盾的，目前臨床上常用的石膏固定方法易影響患肢的早期功能活動[10]。

清代上駟院綽班處正骨流派在骨折及軟組織損傷的固定方法和使用的固定器材方面獨具特色。該治療不打石膏，而是用嫩毛竹制成的元書紙做成紙夾板進行固定[11]。元書紙產于浙江富陽、蕭山等縣，因在北宋時期官府“元祭”日用它書寫祭文，故因此得名[12]。制作紙夾板時采用數張元書紙，根據損傷部位和類型，傷處肌肉的張力、牽拉力，反復折疊為長方形或長條狀，剪圓四角，周邊成犬牙狀。元書紙因由植物粗纖維構成，較木質夾板具有更加柔和的機械彈性，容易與人體表面緊密貼附，因此很少發生壓傷；其透氣性和吸附性比木質夾板高，更有利于肢體在固定期間皮膚代謝和保持氣血運行通暢[13]。元書紙夾板的優勢特點為“隨骨隨行、隨緊隨松”[14]，由于紙夾板的輕柔和一定的延展性，可隨骨骼肢體的粗細而自由塑形，也可根據患者損傷狀況及愈合情況的變化自由加減紙夾板的厚度，臨床應用方便。

目前多項研究證實骨傷科疾病外用中藥治療效果確切[15-17]。跌打萬應膏屬于宮廷秘方，為清代上駟院綽班處專門治療跌打損傷的外用藥膏，沿用至今已有上百年的歷史。方中血竭味咸、甘，性平，可化瘀止血、活血定痛，川續斷、杜仲性溫，可補肝益腎、活血通脈、強筋壯骨，同為君藥；牛膝、紅花、雞血藤、乳香、補骨脂、桂枝為臣藥，有溫經通脈、活血通經、舒筋通絡之效；海螵蛸、木瓜、獨活、羌活、透骨草、伸筋草有通痹止痛、祛風勝濕之功；防風性微溫，味甘、辛，可疏風散寒，還可止痛止痙，為使藥。諸藥合用，可活血舒筋、補益肝腎、通痹止痛、溫經通絡。

肌骨超聲可以直接顯示肌腱、韌帶等淺表組織，經研究證實超聲檢查結果與臨床診斷符合率極高，是診斷和評價踝關節側副韌帶損傷療效的一種可靠技術，特別是診斷和驗證韌帶完全撕裂準確性很高[18]。有學者[19]通過研究認為肌骨超聲能較好地顯示踝關節各側副韌帶狀態、較準確地觀察并診斷踝關節損傷程度，可以作為觀察踝關節側副韌帶損傷治療效果理想的影像手段，而且相對核磁廉價，具有較高的臨床應用價值，本研究也證實了肌骨超聲檢查可作為療效評估的參考指標。

本課題數據顯示采用宮廷正骨特色療法治療踝關節急性軟組織損傷療效優于基礎治療配合雙氯酚酸二乙胺乳膠劑外敷治療，從肌骨超聲角度評價可以改善外踝關節距腓前韌帶、跟腓韌帶、距腓后韌帶的厚度及周圍組織腫脹。由此可初步推斷作用機制之一是通過恢復踝關節副韌帶的功能而起效，但本研究樣本量較小，需要進一步細化研究。