腹腔鏡卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術聯合GnRH-a對卵巢儲備功能的影響

陳敏

河南睢縣人民醫院婦產科 睢縣 476900

子宮內膜異位癥（內異癥）是婦科臨床較為常見的一種疾病，其中卵巢子宮內膜異位囊腫是常見的內異癥類型之一，育齡期女性最為常見［1］。腹腔鏡手術治療卵巢子宮內膜異位囊腫因具有創傷小、術中出血少、視野清楚、能明確診斷和發現微小病灶，以及術后恢復快等優點，近年來已廣泛在臨床開展。但由于內異癥造成的盆腔粘連嚴重、解剖關系失常，以及卵巢子宮內膜異位囊腫本身的特性，手術操作困難大，術中易發生出血和臟器損傷，術后亦存在卵巢儲備功能下降甚至卵巢功能早衰等風險。因此，在治療中應最大限度維護卵巢的儲備功能［2］。基于此，我們開展了一項小樣本前瞻性研究，以初步探討腹腔鏡卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術聯合促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）對卵巢儲備功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經院倫理委員會審批。納入2016-01—2018-01間我科行手術治療的卵巢子宮內膜異位囊腫患者。納入標準：（1）符合腹腔鏡卵巢囊腫剝除術指征，并經術后病理學檢查確診為卵巢子宮內膜異位囊腫。（2）均為雙側病變。（3）美國生育學會（AFS）修正分期為Ⅲ～Ⅳ期。（4）患者及家屬自愿參加并簽署知情同意書。（5）隨訪資料齊全。排除標準：（1）合并嚴重呼吸、免疫、血液、循環等疾病。（2）多囊卵巢綜合征及卵巢惡性腫瘤。（3）術前3個月內有激素藥物使用史。（4）月經周期不規則。（5）存在有其他手術及藥物治療禁忌證。依據治療方案分為腹腔鏡卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術聯合GnRH-a治療組（聯合組）和單一腹腔鏡卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術組（對照組）。

1.2 方法 聯合組于月經干凈后3～7 d實施腹腔鏡卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術：氣管插管全身麻醉，患者取頭低腳高15°～30°仰臥位。臍上緣做1 cm切口，建立CO2氣腹，壓力維持在12～13 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa）。置入10 mm Trocar和腹腔鏡探查盆腔、腹腔。經麥氏點、反式麥氏點和恥骨聯合上2 cm左側4 cm處分別穿刺置入5 mm、10 mm、5 mm Trocar。鈍、銳性分離子宮粘連，恢復子宮、卵巢及輸卵管的正常解剖位置。沿卵巢縱軸于囊腫壁薄弱處剪開卵巢皮質至囊壁，在卵巢與囊腫壁界間做鈍性分離剝除囊腫，縫扎剝離面出血點，結束手術。術后首次月經來潮的第1～3天應用GnRH-a腹部皮下注射，3.75 mg/次，每4周注射1次.共注射2次［3］。對照組僅實施腹腔鏡卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術，方法同聯合組。

1.3 觀察指標 （1）術前及術后6個月，在經期第2～5天采用全自動化學發光免疫分析儀測定血清卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）、黃體生成素（LH）水平。（2）術后6個月時陰道超聲探測竇卵泡數（AFC）、卵巢體積。（3）隨訪2 a期間的復發率及有生育要求患者的自然妊娠率。

1.4 統計學分析 數據應用SPSS 21.0統計學軟件進行分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，行t檢驗；計數資料采用率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料 2組患者基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組患者基線資料比較

2.2 不同時間點的FSH、E2、LH水平 術前與術后6個月時2 組 LH 水平的差異均無統計學意義（P＞0.05）。與治療前比較，術后6個月時2組患者的E2水平下降，FSH 水平升高，差異均有統計學意義（P＜0.05）。其中聯合組的FSH水平升高幅度低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。2組術后E2水平差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2組患者不同時間點的FSH、E2、LH水平比較（±s）

表2 2組患者不同時間點的FSH、E2、LH水平比較（±s）

注：組內比較，*P＜0.05；組間比較，△P＜0.05

2.3 AFC及卵巢體積 術后6個月時聯合組的卵巢AFC個數多于對照組，卵巢體積大于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組術后6個月時AFC及卵巢體積情況

2.4 隨訪期間復發及自然妊娠情況 隨訪期間聯合組復發3例（7.50%），有生育要求者19例自然妊娠15例（78.95%）；對照組復發8例（20.00%），有生育要求者20例自然妊娠9例（45.00%）。2組差異均有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

卵巢子宮內膜異位囊腫不僅卵巢皮層或髓質層發生破壞和出血及包裹性病理改變，同時內膜腺體的頻繁破壞亦可引起和加重盆腔內腹膜粘連程度，部分患者可導致兩側卵巢正常形態喪失。因此下丘腦或垂體分泌的FSH及LH等反應降低，影響卵巢的正常分泌能力。針對部分不典型或微小病灶、粘連、侵襲較嚴重的患者，單純應用腹腔鏡手術清除病灶的徹底性無法得到保證，隨著病灶殘留率的升高致使術后復發率顯著增加，遠期效果堪憂。GnRH-a是治療子宮內膜異位囊腫的常用藥物，其通過促性腺激素釋放激素類似物可以通過模擬下丘腦分泌的調節肽，進而抑制卵巢分泌激素，促使低性激素水平形成，引起暫時性絕經，導致異位病灶逐漸發生退化萎縮，并有效抑制了內膜細胞的增殖和加快了其凋亡的速度，從而能夠實現徹底清除病灶的預期目的［2］。同時該藥具有抑制炎癥反應、血管新生和改善腹腔免疫內環境等作用，對慢性疼痛的有效緩解及降低復發率具有積極影響。此外，GnRH-a聯合腹腔鏡手術治療，可通過其對腹腔液中細胞因子的表達具有良好的調節作用而減少術后創面分泌炎性因子，從而降低殘留病灶對卵巢皮質的損傷，顯著改善腹腔微環境，對受精卵順利著床起到了積極的促進作用，自然妊娠率得到明顯提高［4］。

本研究結果顯示，接受腹腔鏡聯合GnRH-a治療的患者，術后對卵巢儲備功能的影響小于單純采用腹腔鏡治療的患者，同時前者術后復發率更低，自然妊娠率更高。與高志紅［5］、楊新華［6］等的報告結果基本相符，值得臨床應用。值得注意的是：子宮內膜異位癥等手術聯合藥物干預方案較多，影響術后卵巢功能、復發、自然妊娠等因素均存在較多爭議［7-8］。本研究受樣本收集時間等條件限制，尚未進行涉及單側病變、病灶大小等方面的對照分組研究，因此其確切效果有待今后進一步進行相關研究證實。