一期輸尿管軟鏡碎石術治療雙側上尿路結石的臨床價值研究

焦江穩

河南靈寶市第一人民醫院泌尿外科 靈寶 472500

上尿路結石是泌尿外科臨床的常見病，25%的患者確診時已需外科治療［1］。傳統開放手術創傷大、患者術后恢復慢、并發癥風險高，臨床應用受到較大限制。近年來隨著技術的改進，輸尿管軟鏡設計方面，碎石、成像及灌注等設備上的不斷優化，輸尿管軟鏡碎石術（retrograde intrarenal stone surgery，RIRS）已廣泛用于上尿路結石的治療，并取得了良好的效果［2］。但對雙側上尿路結石一期和分期治療的療效是否存在差異性缺乏報告［3-4］。本研究通過50例行RIRS治療的雙側上尿路結石患者的臨床資料進行分析，旨在探討一期和分期RIRS的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018-02—2019-04間我院行RIRS治療的50例雙側上尿路結石患者的臨床資料。納入標準：（1）術前經尿路平片、泌尿系超聲、靜脈尿路造影（IVU）和/或CT尿路成像（CTU）檢查明確診斷。（2）均符合RIRS的適應證［5］。排除標準：（1）存在呼吸、循環、血液、內分泌等內科系統疾病。（2）輸尿管、腎臟先天畸形。（3）腎功能不全及重度腎積水。（4）隨訪資料不全。根據手術時機分為一期RIRS組（26例）和分期RIRS組（24例）。2組患者的基線資料差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 一期RIRS組：先處理有輸尿管梗阻或伴腎積水一側的結石。全身麻醉，患者均取截石位，常規消毒、鋪巾。直視下將輸尿管硬鏡（F8/9.8）置入膀胱。循斑馬導絲鏡檢輸尿管，發現結石以鈥激光碎之。繼續進鏡至腎盂后退鏡，并循斑馬導絲依次將軟鏡鞘（F12/14）和軟鏡（F7.5）置入腎盞。尋及結石后應用鈥激光碎石（200μm光纖，功率12～45 W，頻率0.5～1.5 Hz/10～30 Hz）使之粉末化。較大結石碎片使用套石籃取出。常規留置雙J管和導尿管。同法處理對側的上尿路結石。分期RIRS組：在一期手術中予以對側留置F6雙J管。術后2周同法處理另一側上尿路結石。2組均于術后24～48 h視尿液情況拔除導尿管。術后4周復查KUB或CT平掃視結石清除情況拔除雙J管。術前尿常規白細胞異常或尿培養陽性者，依據藥敏結果或升級使用抗生素治療［6-7］。

表1 2組患者的基線資料比較

1.3 觀察指標 （1）手術時間、住院時間。（2）術后4周復查結石清除情況。（3）并發癥。

1.4 統計學方法 數據采用SPSS 20.0統計學軟件進行處理。計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數資料用率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術時間等指標 2組患者均順利完成手術。2組手術時間及術后4周的結石清除率差異無統計學意義（P＞0.05）。一期RIRS組患者的住院時間短于分期RIRS組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組手術時間等指標比較（±s）

表2 2組手術時間等指標比較（±s）

注：與一期RIRS組比較，*P＜0.05

組別 例數 手術時間（min）住院時間（d）結石清除率［n（%）］一期RIRS組 26 129.40±24.46 5.74±0.6 21（87.50）分期RIRS組 24 118.79±22.24 7.76±1.12* 22（84.62）

2.2 術后并發癥 2組患者術后并發癥發生率差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 2組術后并發癥比較

3 討論

上尿路結石是指腎和輸尿管結石，主要表現為疼痛、血尿，以及尿路梗阻導致的相關并發癥。若尿路完全梗阻未能及時解除，可導致無尿，出現膿毒癥等嚴重后果。因此一旦確診，應采取干預措施，盡早排出結石、解除梗阻、避免結石復發。治療上尿路結石的方法有多種。近年來，RIRS因具有更加微創、安全、有效等優勢，已成為上尿路結石的主要腔內手術方式。對于直徑＜20 mm的輸尿管結石與腎結石，RIRS的優勢更顯著。此外，還可一并切開以及切除腎盂輸尿管連接部狹窄或伴有的息肉；對于不適合采用經皮腎鏡碎石取石術、體外沖擊波碎石術、解剖異常，以及出血體質等患者，均可優先采取RIRS治療［8］。

本研究結果顯示，一期RIRS和分期RIRS治療的雙側上尿路結石均有可靠效果，結石清除率及術后并發癥發生率差異均無統計學意義。但一期RIRS患者術后住院時間更短，住院費用更少，應用效果肯定。其原因在于輸尿管軟鏡的彎曲性佳，能進入到腎盞及腎盂中，在直視下操作碎石，有效降低了一期治療風險，較分期手術更有利于減輕患者的痛苦和心理、經濟負擔。亦有報道指出，同期RIRS治療雙側上尿路結石是可行、安全、有效的，并不增加患者圍手術期全身應激反應及免疫抑制風險［9］。

實施一期RIRS時需注意：（1）術前應對患者的雙側輸尿管、腎積水和結石的位置、形狀、大小，以及腎盞等情況進行嚴格評估，以提高手術的成功率。（2）對于評估輸尿管軟鏡鞘置入困難性大、明確輸尿管狹窄者，或術者臨床經驗與操作熟練程度有限等情況下，術前2周應予患側留置輸尿管支架管，必要時留置雙J管后行二期手術，以有效減少并發癥風險和提高手術成功率［4］。本研究中我們對2組患者術前經嚴格尿路評估，未發現明顯輸尿管狹窄證據，因此術前未預放置輸尿管支架擴張。（3）對于結石所在腎盞與輸尿管夾角過小、結石嵌頓于中下腎盞狹長的盞頸、腎盞憩室內結石、積水過重等患者，不適合應用RIRS。

綜上所述，一期和分期RIRS治療雙側上尿路結石患者，均有可靠效果，但前者恢復時間更快，能夠減輕患者痛苦及經濟負擔。在嚴格把握手術適應證的基礎上值得優先使用。本研究的不足之處是缺乏長期隨訪資料，還需大樣本、多中心研究，以驗證RIRS治療雙側上尿路結石的臨床價值。