經括約肌間瘺管結扎術治療復雜性肛瘺的臨床效果

詹學斌

河南鄭州市第七人民醫院普外科 鄭州 450000

復雜性肛瘺屬于肛腸外科常見疾病之一，瘺管涉及范圍較廣、常存在支管及深部死腔，自愈困難，故臨床以肛瘺切開術、切除術、剜除術，以及掛線術等手術干預為主［1-2］。回顧性分析54例行手術治療的復雜性肛瘺患者的臨床資料，旨在探討括約肌間瘺管結扎術在復雜性肛瘺臨床治療中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017-11—2020-01間我院行手術治療的54例復雜性肛瘺患者的臨床資料。納入標準：（1）患者的病史、專科及影像學等檢查結果均符合復雜性肛瘺的診斷標準［3］。（2）疼痛、排便困難、流膿等癥狀顯著。（3）瘺口均≥2個。排除標準：（1）合并心、肺、肝、腎等臟器嚴重功能不全及內分泌、血液系統等疾病者。（2）Crohng病、結核病。（3）非肛瘺急性感染期。（4）有其他肛周手術史。（5）治療依從性差且隨訪脫落者。根據手術不同方式分為單純切開掛線組（切開掛線組，24例）和括約肌間瘺管結扎術組（瘺管結扎組，30例）。2組患者的基線資料差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。患者及其家屬均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2 方法［4-5］術前禁飲食8 h，靜滴廣譜抗生素，術晨清潔灌腸。選擇腰-硬聯合麻醉，患者取膀胱截石位，消毒、鋪單。瘺管結扎組行肛門括約肌間瘺管結扎術：雙氧水經瘺管外口注入確定內口位置，放置探針標記瘺管位置并經括約肌間溝皮膚做弧形切口（長2～3 cm）。經外括約肌緣對括約肌間隙實施銳性分離并游離出長約1 cm括約肌間瘺管。靠近內口側以可吸收線縫扎瘺管后經外口再次注入雙氧水確認瘺管結扎完全。然后緊貼肛門外括約肌縫扎外括約肌側瘺管，離斷并切除長約0.5 cm括約肌間瘺管。雙氧水經外口注入證實切斷肌間瘺管后，清除外側瘺道內的壞死組織，切口予以間斷縫合后開放外口引流。切開掛線組行切開掛線術：直腸指診與雙氧水試驗明確內口位置，明確瘺管位置與走向。球頭探針自外口沿主管道方向探查肛內情況，然后將橡皮筋經瘺道主管走向從內口拉出肛外，切開齒狀線處黏膜至肌肉處的肛管皮膚并實施開放性引流，并正確予以掛線。2組患者術后24 h內均控制排便，必要時應用抗生素控制感染。

1.3 觀察指標 （1）手術及術后恢復情況：手術時間、術中出血量、術后疼痛持續時間、住院時間。（2）治療效果。顯效：疼痛、排便困難、流膿等癥狀完全消失，術后創口愈合理想，隨訪期間無復發。有效：癥狀較術前顯著改善，術后創口愈合基本理想，隨訪期間無復發。無效：癥狀較前無變化或加重，術后創口愈合欠佳或復發。總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×l00%。（3）肛門功能：術前、術后1周、6個月采用Wexner評分量表［6］評估肛門功能（含稀便、干便、需要襯墊、氣體、生活方式改變等5項指標），共20分。分值越高表示肛門功能越差）。

1.4 統計學方法 數據予以SPSS 21.0統計學軟件實施分析。計量資料用均數±標準差（±s）表示，行t檢驗；計數資料用百分數表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術時間等指標 2組患者術后均獲6個月的隨訪，2組手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。瘺管結扎組患者術中出血量少于切開掛線組，術后疼痛持續、住院及創面愈合等時間短于切開掛線組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。2組患者均未出現肛門狹窄、肛門缺損畸形、肛門失禁等嚴重并發癥。

表2 2組手術時機等指標比較（±s）

表2 2組手術時機等指標比較（±s）

注：與瘺管結扎組比較，*P＜0.05

2.2 治療效果及肛門功能恢復情況 2組患者治療總有效率差異無統計學意義（P＞0.05）。2組術前的Wexner評分差異無統計學意義（P＞0.05）。術后1周和6個月的Wexner評分均明顯優于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）；但組間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 2組患者治療效果及肛門功能恢復情況

3 討論

在復雜性肛瘺的臨床治療中，應用切開掛線術能夠利用具有彈性勒割作用的橡皮筋促進組織發生缺血性壞死和產生括約肌被緩慢切開的效果，加之掛線自身引起的炎性反應性纖維化亦能夠使括約肌斷端逐步得到愈合，不僅對病灶的清除效果肯定，又可降低肛門括約肌受損風險，一期治愈效果肯定。但患者痛苦大、恢復慢。且掛線治療具有持續刺激性，術后易增加肛門肌肉群的炎癥反應，甚至嚴重影響控便功能而發生大便失禁。近年新興的推移皮瓣或黏膜瓣技術、肛瘺栓、纖維蛋白膠封閉技術等保留括約肌手術，不僅操作復雜，且遠期復發率高，因此在臨床應用受到較大限制。而括約肌間瘺管結扎術是經括約肌間切開、明確解剖結構后對緊靠內括約肌處的瘺管實施結扎；并同期切除部分位于括約肌間的瘺管和徹底刮除余下瘺管內的肉芽組織。從而通過正常解剖間隙閉合內口，有效清除感染的肛腺，實現肛瘺的痊愈與避免肛門括約肌受損等目的。且手術創面小及可明顯減輕術后傷口疼痛程度，從而促進創口早期愈合。目前已成為保留括約肌治療肛瘺的一種重要方法［7-9］。

本研究回顧性分析結果顯示，單純切開掛線術及經括約肌間瘺管結扎術治療復雜性肛瘺的有效率無顯著性差異，但后者術中出血量、術后疼痛持續及住院和創面愈合等時間，術后1周和6個月的Wexner評分均優于前者，說明該術式微創性好、患者術后恢復時間短，且肛門括約肌功能恢復更為理想。與張鼎［10］等報告的結果相符。但施術時應注意：（1）括約肌間瘺管結扎術不適用于括約肌間未形成的瘺管的患者。（2）術前首先應進行腔內超聲檢查，明確肛瘺主管走形及支管分布、數量、內口位置及括約肌與瘺管關系等，同時不斷提高手術指征的準確把握和操作的規范性，從而進一步提高治療成功率［7］。