股骨近端防旋髓內釘內固定治療老年不穩定型股骨粗隆間骨折的應用效果

景鵬輝

鄭州市第十六人民醫院 鄭州 452470

股骨粗隆間骨折是發生在股骨頸基底部至小粗隆之間的四肢骨折類型之一，常由于低能量間接暴力所致，由于老年人常合并骨質疏松癥，骨量丟失明顯，易導致股骨粗隆間骨強度相對較低，因此成為該骨折類型的高發人群?；仡櫺苑治?017-08—2019-01間我院行手術治療的74例老年不穩定型股骨粗隆間骨折患者的資料，以探討PFNA內固定的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 74例患者納入標準：（1）術前經髖關節X線片、CT等影像學檢查明確診斷及分型。（2）符合手術治療相關指征且患者及其家屬均簽署知情同意書。（3）年齡＞60歲。（4）隨訪資料齊全。排除標準：（1）合并全身嚴重器質性病變者。（2）開放性及病理性骨折。（3）存在繼發性或原發性骨腫瘤或者先天性髖關節發育不良者。（4）存在有其他明確的手術禁忌證患者。依據不同術式分為PFNA組和人工股骨頭置換術組（置換組），各37例。2組患者的一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 治療方法［1-2］2組術前均予以患肢牽引，并積極完善檢查，配合?？漆t生積極治療基礎疾病，將血壓、血糖等指標控制在手術耐受范圍內。PFNA組采用PFNA：選擇椎管內麻醉或全身麻醉，協助患者平臥于骨科牽引床，患側髖關節向上抬高20°～30°，牽引床透視下行閉合復位，確定復位可靠后，經大轉子頂端近側作一縱向切口（長度5～7 cm），依次切開皮膚、皮下組織，鈍性分離臀中肌，充分顯露股骨大粗隆頂端，置入導針并經髓腔近端開口、擴髓，依次插入主釘及打入導針測定深度，經透視明確螺旋刀片尖部位置，之后沿導針將螺旋刀片打入，適當調整角度與深度，確認位置理想，安裝遠端定位器后將鎖釘置入。置換組采用人工股骨頭置換術治療：術前根據X線測量及選用股骨頭及假體柄。選擇硬膜外麻醉或氣管內麻醉。患者取健側臥位。常規消毒、鋪巾。采用髖關節后外側入路，逐層剝離，暴露骨折端及關節囊?！癟”形切開關節囊，充分暴露髖關節及股骨粗隆間骨折處。距股骨小粗隆上約1.5 cm處將股骨頸離斷并將股骨頭取出。復位股骨大粗隆、小粗隆，鋼絲固定，盡量恢復近端解剖結構。注意前傾角，清理髖臼，常規擴髓。確定合適角度，按標準骨水泥技術操作插入股骨柄。如有骨缺損部分用骨水泥填充塑型，保證骨水泥與骨質緊密接觸，試模，測試髖關節活動度及穩定性良好后安放頭頸及復位。生理鹽水沖洗后留置膠管引流，關閉切口。2組患者術后均常規應用低分子肝素鈉1～2周，抗生素3～5 d預防感染。繼續控制內科基礎病變。指導患者適時行患肢主、被動屈伸功能等鍛煉，在非負重情況下逐步進行關節的屈伸活動。根據病情恢復情況制定針對性康復訓練計劃。

1.3 觀察指標 （1）手術時間、術中出血量、術后下地負重時間。（2）術后并發癥。（3）術后3個月、6個月、12個月分別依據髖關節Harris評分標準［3］評價髖關節功能。

1.4 統計學方法 數據采用SPSS 22.0統計學軟件進行處理。計量資料用（±s）表示，組間比較使用獨立樣本t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較使用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者手術及術后髖關節恢復情況 PFNA組手術時間短于置換組，術中出血量少于置換組。但術后下地負重時間晚于置換組，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后3個月PFNA組患者Harris評分低于置換組，差異有統計學意義（P＜0.05）。2組術后6個月、12個月Harris評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 2組手術及術后髖關節恢復情況

2.2 2組患者術后并發癥情況 2組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 2組術后并發癥情況

3 討論

老年不穩定型股骨粗隆間骨折患者自身基礎疾病多，傷后長時間臥床制動時間PFNA可增加呼吸道感染、褥瘡、靜脈血栓形成等并發癥發生率，甚至加重心肺功能負擔而危及其生命安全。因此，為降低傷后并發癥及遠期死亡率和有效改善患者生活質量，對于能夠耐受手術治療的患者應通過手術達到重建髖部負重結構以建立堅強內固定、恢復早期活動等目的［4］。本次我們對74例老年股骨粗隆間不穩定型骨折患者分別采用PFNA內固定和人工股骨頭置換術治療，（PFNA屬于髓內固定系統）通過擠壓方式實施負荷傳遞，加之螺旋刀有寬大的表面積，松質骨密度得到有效提高，有助于骨質疏松程度嚴重患者獲得良好的把持效果［5］。可保證最大限度的骨質填壓，錨合力得到極大增強，并避免丟失過多的骨量，使股骨內外側承受均勻的應力，實現了骨折復位堅強內固定等治療目的；同時骨膜及軟組織得到有效保護，術中出血少，手術創傷小。因此，適用于伴有心肺等基礎疾病等對手術耐受力相對較差的老年患者［6］。但PFNA存在操作復雜，遠端鎖釘置入困難性大、螺旋刀片松動、鎖釘周圍骨折、髖內翻畸形發生率高等局限性，特別對于骨質疏松程度嚴重的老年患者，可增加固定失敗和骨折不愈合即對髖關節功能慢等風險。因此，但對于合并嚴重骨質疏松癥的老年不穩定型股骨粗隆間骨折患者而言，采取PFNA治療后應注意避免過早負重。人工股骨頭置換術是治療股骨粗隆間骨折的常用方法，既往多用于粗隆間骨折內固定失敗的二期手術治療，其相對于內固定治療的優勢在于無須等待骨折愈合，允許早期下地負重，髖關節穩定性好、能夠早期功能鍛煉的優點。同時人工股骨頭置換操作簡單，其應用前景較為樂觀，尤其適用于患者活動能力尚可，且強調術后護理方便，生活質量改善或Singh指數≤3.0，以及外側壁骨折缺損采用內固定確定達不到效果等患者適用［7-8］。由于老年患者多數存在嚴重的骨質疏松及髖關節周圍肌群力量減低，術后遠期缺乏可靠的穩定性；且因患者年齡較大，其假體翻修的危險性及困難度亦有所增加。結果顯示：2種術式均有可靠的治療效果，但PFNA內固定手術創傷相對較小，而人工股骨頭置換術更有利于患者早期下地負重，髖關節功能恢復進程更快。因此臨床選擇需根據患者年齡、骨折類型、骨質疏松程度及其治療期望訴求和內固定物特點等多種因素全面考量，科學掌握手術適應證。并做好術中及術后的詳盡監測、并發癥及時發現與處理等干預，制定治療及康復計劃，才能不斷提高臨床治療的效果及安全性，有效改善患者術后生活質量［9-10］。