經皮椎間孔鏡下髓核摘除術治療老年腰椎間盤突出癥效果分析

王利民

河南通許縣中心醫院骨科 通許 475400

腰椎間盤突出癥（LDH）是骨科常見的一種疾病。其病因臨床尚未完全明確，多認為與腰椎間盤退行性變、損傷以及椎間盤自身發育不良等因素密切相關。近年來，隨著我國人口老齡化進程加快，老年LDH患病率不斷增高，成為嚴重影響老年群體生活質量的常見病癥之一［1］。傳統開放椎間盤切除術手術減壓效果明確，但手術創傷大，術后硬膜囊及神經根粘連、醫源性椎管狹窄等并發癥風險高，臨床應用受到較大限制。隨著臨床微創技術不斷發展和完善及人們微創觀念的逐漸普及，小切口椎板間開窗髓核摘除術（SIIF）和經皮椎間孔鏡下髓核摘除術（PTED）等術式因具有微創性好、恢復快的優勢成為治療LDH的常用方法。選擇2018-01—2019-04間本院收治的72例老年LDH患者作為研究對象，分別予以PTED術與SIIF術治療，并對其臨床資料進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共選取72例LDH患者。納入標準：（1）術前明確診斷且保守治療3個月無效者；（2）初次手術；（3）患者均簽署知情同意書且隨訪資料齊全。排除標準：（1）合并心、腦、肝、腎等重要臟器病變患者；（2）脊柱畸形、腰椎滑脫或不穩、病理性骨折等患者。本研究已獲得倫理委員會批準。根據不同術式分為2組。2組患者基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性，見表1。

表1 2組患者基線資料

1.2 方法［2-4］對照組行SIIF治療：選擇氣管插管全身麻醉。患者取俯臥位，墊空腹部。C型臂X線機確定病變位置。以病變椎間隙為中心，取后路正中縱形切開皮膚口長度3～4 cm，逐層切開皮膚、皮下組織、筋膜等，緊貼棘突剝離患側骶棘肌，顯露患側椎板、關節突關節及椎板間隙，將上位椎板部分下緣以椎板鉗咬除而形成1.2 cm×1.5 cm手術操作窗口。實施間隙開窗，取出硬膜外黃韌帶，暴露神經根和硬膜囊，向內側牽拉神經根、硬脊膜。將突出的椎間盤組織充分顯露，徹底將突出髓核及椎間松動殘余髓核組織清除干凈，松解神經根并獲得理想減壓效果后（硬膜囊出現隨心臟跳動的正常搏動），徹底止血，置管引流并將切口逐層縫合，術畢。觀察組行PTED治療：依據C型臂X線機并根據病變節段明確穿刺點，其中L4～L5穿刺點為脊柱正中線旁開11～14 cm、L5～S1穿刺點為脊正正中線旁開12～16 cm。選擇局部麻醉：患者取仰臥位，墊空腹部。經穿刺點處行1%利多卡因局部麻醉。C臂機正側位透視下18號椎間盤穿刺針經穿刺點至正位透視顯示針尖位于病變椎間盤上下椎弓根中心點連線，側位透視顯示針尖位于病變椎間盤上下兩相鄰椎體后緣的連線。退出穿刺針后，22號椎間盤造影針插入椎間盤并注射亞甲藍與碘海醇混合制成的造影液實施造影，C臂機下觀察椎間盤造影形態、椎間盤形態改變等情況，置入導絲，以導絲為中心做0.7 cm×0.5 cm皮膚切口，逐級置入擴張套管擴出軟組織通道，置入工作套管。椎間孔周緣以0.5%利多卡因實施局部麻醉，鉆孔后再次將工作套管置入，內鏡監視下取出髓核組織。C臂機觀察被染色椎間盤組織徹底摘除后，對神經根予以充分減壓，滿意后經工作套管注入地塞米松后取出工作套管。閉合切口結束手術，術后繼續抗炎及抗凝等常規干預，術后根據恢復情況適時開展康復鍛煉。

1.3 觀察指標和評價標準 （1）手術一般指標：包括切口長度、術中出血量、手術時間、住院時間。（2）腰椎功能恢復情況：術前及術后3個月采用視覺模擬評分（VAS）評價患者腰腿痛改善情況。記分為0～10分。得分越高，說明疼痛越嚴重。選用JOA量表［4］從主觀癥狀、客觀癥狀、日常生活等維度評價手術前后患者腰椎功能，總分為29分，評分越高表明患者腰椎功能越好。同時選用Oswestry功能障礙指數評分問卷表（ODI）［5］從疼痛程度、生活自理、步行坐位等維度評價。評分越高表明患者癥狀越嚴重。（3）手術并發癥：兩組患者均跟蹤隨訪6個月，記錄兩組術后并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 數據采用SPSS 20.0軟件實施分析。計量資料采用標準差（±s）表示，行t檢驗。計數資料以%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術一般情況 觀察組手術切口長度、術中出血量均顯著低于對照組（P＜0.05），觀察組手術時間、住院時間均顯著短于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 2組患者一般情況

2.2 腰椎恢復情況 術后VSA、JOA評分和ODI評分均優于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）。且2組術后VAS、JOA、ODI評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 2組患者恢復情況（±s，分）

表3 2組患者恢復情況（±s，分）

注：組內手術前后對比，*P＜0.05

2.3 手術并發癥 術后對照組發生切口感染1例，椎間隙感染1例，硬脊膜損傷2例，一過性下肢疼痛過敏1例。并發癥發生率為15.63%。觀察組發生切口感染和一過性下肢疼痛過敏各1例，并發癥發生率為5.00%。2組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

老年人群隨著年齡的增長，髓核等腰椎間盤部分出現退行性病變后，易在外力作用下，椎間盤的纖維環破裂、髓核組織突出（或脫出）于后方或椎管內，引起局部脊神經根受壓而出現腰腿疼痛、行走受限等癥狀，對其日常生活造成嚴重影響。SIIF與傳統開放椎間盤切除術相比，不僅手術切口較小，且通過有限剝離椎旁肌肉，借助咬骨鉗或骨科磨鉆去除椎板骨質，游離硬膜囊，并經椎管切除突出的髓核組織，有效消除了神經根壓迫等癥狀，臨床療效確切。但與內鏡等微創手術相比，因術中需相對剝離較多的肌肉筋膜和牽拉神經根及硬囊膜等操作，以利于病變組織的充分暴露，不僅手術時間長，且術中出血量較多，同時神經根及硬囊膜受損風險高，術后仍具有相對較高的并發癥風險［5］。

PTED是治療LDH常用的一種內鏡脊柱微創術，其可在局麻條件下進行，能夠有效降低老年患者的麻醉風險，同時在實施前行髓核充分染色，使退變的髓核組織呈深藍色，提高內鏡的辨認清晰度并將其通過管徑較細的治療管道到達椎間孔的髓核突出位置，利于術者于直視狀態下將突變性髓核組織取出，能夠避免對周圍重要骨質結構的破壞性，且最大限度保持了脊柱自然解剖結構，對脊柱穩定性破壞小，軟組織粘連與切口感染以及硬脊膜、血管及其他組織損傷等術后并發癥風險更小，恢復時間更短，最大限度降低了對患者的損傷程度。本次觀察結果顯示：接受2種術式治療的患者術后6個月時VAS、JOA和ODI評分等情況均顯著優于術前，且術后各項指標組間比較，差異均無統計學意義，說明均有可靠的手術效果。但觀察組手術切口更小，術中出血量更少，手術及住院時間更短，術后并發癥更少。與王玉林等［6］報告的結果基本相同，值得臨床應用。我們體會：（1）經皮椎間孔鏡技術對術者局部解剖知識的掌握程度與相關手術的積累經驗要求較高，因此在開展椎間孔鏡技術的初期，應先進行各種類型較大的單間隙的腰椎間盤突出、脫出、脫垂以及突出物部分鈣化等病例，待理論知識和手術經驗得到進一步掌握和積累后再進行病情相對復雜患者的手術［7］。（2）術前積極完善腰椎間盤CT或MRI等影像學檢查，明確病變部位及與周圍

神經根、硬脊膜等毗鄰關系。術中耐心辨別術野，髓核應該充分染色，進一步提高內鏡下清除髓核及充分減壓等操作的精準性，避免術后復發。（3）由于本次觀察受到納入樣本量少，研究方法對控制混雜偏移因素的尚不全面，以及隨訪期限短等條件限制，其臨床確切及長期療效需要進一步觀察論證。