加速康復(fù)外科應(yīng)用于全腹腔鏡胃癌根治術(shù)的臨床效果

王恩遠(yuǎn)

河南固始縣人民醫(yī)院腫瘤科 固始 465200

胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，我國(guó)每年新增胃癌病例41萬(wàn)例，其發(fā)病率及病死率均高居第2位［1-2］。胃癌的治療策略是以手術(shù)為主要方式的綜合治療，腹腔鏡胃癌根治術(shù)因具有安全、有效，可取得與開腹手術(shù)相同的效果；而且在切口、出血及術(shù)后恢復(fù)方面具有更好的療效，目前已在臨床廣泛開展［3-4］。圍術(shù)期科學(xué)地管理對(duì)改善患者的預(yù)后至關(guān)重要。目前臨床研究已證實(shí)加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）應(yīng)用于胃癌根治術(shù)的安全性和有效性［5］。本研究旨在探討ERAS對(duì)全腹腔鏡胃癌根治術(shù)（totally laparoscopic gastrectomy，TLG）患者血清炎性因子水平和術(shù)后臨床指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018-01—2020-06間于我院行擇期TLG的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）胃鏡病理確診為胃癌，CT等影像學(xué)檢查排除局部嚴(yán)重浸潤(rùn)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（2）術(shù)前臨床分期為eT1～3NO～I(xiàn)M0。符合TLG的指征并由同一組團(tuán)隊(duì)順利完成TLG［6］。（3）年齡45～65歲，無(wú)嚴(yán)重器官功能障礙、精神疾病、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并穿孔、幽門梗阻或大出血的患者。（2）姑息性胃切除術(shù)、胃腸短路手術(shù)。（3）有腹部手術(shù)史或有嚴(yán)重內(nèi)科系統(tǒng)疾病，不能耐受全麻及TLG者。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審批，患者及家屬均簽署知情同意書。將納入的52例患者隨機(jī)分為ERAS組和對(duì)照組，各26例。2組患者的臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組患者的臨床資料比較

1.2 方法 ERAS組圍術(shù)期采用ERAS模式，對(duì)照組 采用傳統(tǒng)模式，見表2。

表2 2組圍手術(shù)期管理模式比較

1.3 觀察指標(biāo)及效果評(píng)價(jià) （1）術(shù)前及術(shù)后第1天、第3天依據(jù)視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)定患者的疼痛強(qiáng)度［7］。（2）術(shù)前及術(shù)后第3天抽取患者的靜脈血，測(cè)定血清淀粉樣蛋白A（SAA）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）及C反應(yīng)蛋白（CRP）炎癥反應(yīng)指標(biāo)水平。（3）術(shù)后肛門恢復(fù)排氣、排便時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。出院標(biāo)準(zhǔn)為［8］：切口甲級(jí)愈合，恢復(fù)普食，無(wú)須靜脈補(bǔ)液和鎮(zhèn)痛，全身情況良好，可正常活動(dòng)，患者同意出院。（4）術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布對(duì)計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后第1天和第3天的VAS評(píng)分 ERAS組患者術(shù)后第1天和第3天的VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組手術(shù)前后VAS評(píng)分比較（±s，分）

表3 2組手術(shù)前后VAS評(píng)分比較（±s，分）

2.2 血清炎性因子水平 ERAS組術(shù)后第3天時(shí)的SAA、CRP及IL-6水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

2.3 術(shù)后恢復(fù)情況 ERAS組患者術(shù)后肛門恢復(fù)排氣、排便時(shí)間，以及下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表4 2組患者血清炎性因子水平比較（±s）

表4 2組患者血清炎性因子水平比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

表5 2組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

表5 2組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

組別 例數(shù) 肛門排氣時(shí)間（d）首次排便時(shí)間（d）下床活動(dòng)時(shí)間（h）住院時(shí)間（d ）對(duì)照組 26 4.02±0.68 4.46±0.89 18.09±3.86 12.48±2.0 2 ERAS組 26 2.67±0.96 3.68±0.78 12.47±6.58 9.64±1.56 t值5.851 3.361 3.756 5.671 P值0 0.001 0 0

2.4 術(shù)后并發(fā)癥 ERAS組發(fā)生并發(fā)癥1例（6.25%）為切口血清腫；對(duì)照組發(fā)生并發(fā)癥2例（18.75%），分別為切口血清腫1例，肺部感染1例。均經(jīng)對(duì)癥處理后痊愈。2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.354，P=0.522）。

3 討論

由于胃癌患者的機(jī)體免疫功能長(zhǎng)期處于抑制狀態(tài)，加之手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)的疼痛和炎性應(yīng)激反應(yīng)，均可影響患者的免疫功能而增加術(shù)后并發(fā)癥和腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。作為一系列圍術(shù)期優(yōu)化措施，ERAS已在諸多臨床領(lǐng)域內(nèi)探索和推廣，目前亦應(yīng)用于腹腔鏡胃癌根治術(shù)，并顯示出其安全、有效地促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)和改善預(yù)后的優(yōu)勢(shì)［9-10］。

受到創(chuàng)傷后，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)炎性應(yīng)激反應(yīng)而釋放大量炎癥因子。SAA、IL-6及CRP是評(píng)估機(jī)體炎性應(yīng)激反應(yīng)的客觀指標(biāo)。其中SAA是高敏感度的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，由干細(xì)胞合成，在機(jī)體受到創(chuàng)傷8 h后，其在血清中的含量會(huì)迅速升高，因此可反映機(jī)體創(chuàng)傷的程度［11］。CRP是在機(jī)體受到創(chuàng)傷時(shí)，由IL-6誘導(dǎo)而產(chǎn)生的蛋白，對(duì)反映創(chuàng)傷程度有重要意義。IL-6是由纖維母細(xì)胞、單核細(xì)胞產(chǎn)生的促炎因子，可激活補(bǔ)體表達(dá)CRP而加重?fù)p傷［12］。本研究對(duì)TLG患者的圍術(shù)期實(shí)施ERAS模式，并選用SAA、IL-6及CRP作為評(píng)估患者機(jī)體炎性應(yīng)激反應(yīng)的指標(biāo)。結(jié)果顯示，ERAS組患者術(shù)后第1天和第3天的VAS評(píng)分，第3天的SAA、CRP及IL-6水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ERAS組患者術(shù)后肛門恢復(fù)排氣、排便時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明ERAS模式應(yīng)用于TLG患者圍術(shù)期的有效性和安全性：（1）可減輕機(jī)體的炎性應(yīng)激反應(yīng)，有利于機(jī)體免疫功能的快速恢復(fù)。（2）術(shù)后疼痛輕、胃腸功能恢復(fù)快、未增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故有利于患者術(shù)后康復(fù)，可縮短住院時(shí)間。

我們?cè)趯?shí)施ERAS的過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)生、患者因擔(dān)心早期進(jìn)食、活動(dòng)等ERAS模式會(huì)導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥，因此難以嚴(yán)格規(guī)范實(shí)施ERAS，直接影響到研究結(jié)果。此外，還需麻醉科、營(yíng)養(yǎng)科，以及護(hù)理人員的協(xié)調(diào)和配合。故規(guī)范實(shí)施ERAS，必須有一支經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專業(yè)ERAS團(tuán)隊(duì)，并加強(qiáng)多學(xué)科之間、醫(yī)護(hù)之間和醫(yī)患間的協(xié)助，為有效實(shí)施ERAS創(chuàng)造條件。

綜上所述，ERAS應(yīng)用于TLG，可減輕患者術(shù)后的疼痛強(qiáng)度和機(jī)體的炎性應(yīng)激反應(yīng)，有利于促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，而且不會(huì)增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。是安全、有效的TLG圍術(shù)期處理模式。