格林模式健康教育在腸造口患者社交回避與苦惱中的應用效果

呂會力 李付華 張葦 劉慧 孫甜甜 王舒 陳旭

鄭州大學第二附屬醫院 鄭州450014

結直腸癌是大腸黏膜上皮和腺體發生的惡性腫瘤，也是我國胃腸外科臨床較為常見惡性腫瘤之一。約有1/3的患者在腫瘤切除術后需永久性腸造口，目前我國造口患者已近百萬，且以每年10萬的數目遞增［1-3］。研究顯示，惡性腫瘤病情與腸造口的特殊性，均可引發患者自身形象受損（活動和著裝、排便形式、造口所需要飲食等）和心理障礙（焦慮、抑郁，及社會適應方面）等。不僅易產生病恥感等負性情緒、需對造口進行終身維護，而且患者還面對造口旁疝、造口回縮、造口周圍皮炎等并發癥風險［4-5］，對其身心健康、社會功能造成不同程度的負面影響。此外，患者由于缺乏疾病相關知識和自我照護知識，其社會適應水平降低，出現社交回避與苦惱，嚴重影響了其術后早期康復及生活質量。Lawrence WG創立的格林模式（Precede-Proceed），從多角度、多方向出發，結合心理、生物、社會等多個層次進行綜合干預，強調在計劃護理干預措施之前對其影響因素進行“診斷分析”，注重知識、信念和行為的改變［6］。近年來我們對45例腸造口患者的臨床干預中，以格林模式理論為指導，從疾病、心理、社會等方面分析影響患者社交回避與苦惱的傾向、促成和強化因素，開展針對性護理干預措施，旨在為改善患者社交回避與苦惱狀況制定切實可行的措施提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019-10—2020-06間我院普外科行直腸癌腸造口術的90例患者作為研究對象。納入標準：（1）經術前及術后病理學檢查確診為直腸癌，符合根治術及腸造口術指征。（2）預期壽命＞6個月。（3）意識清晰、認知能力正常。（4）自愿參加本研究并簽署治療知情同意書。排除標準：（1）伴有肝、心、腎等重要臟器功能障礙者。（2）伴有嚴重造口并發癥，導致腸造口不能正常使用者。（3）有精神疾病史的患者。采用隨機數字表法將患者分為2組，各45例。干預組：男21例，女24例；年齡44～73歲，平均59.82歲。造口類型：回腸造口6例，橫結腸造口21例，乙狀結腸造口18例。文化程度：初中及以下學歷24例，高中及中專11例，大專及以上10例。對照組：男22例，女23例；年齡45～72歲，平均61.89歲。造口類型：回腸造口8例，橫結腸造口16例，乙狀結腸造口21例。文化程度：初中及以下學歷22例，高中及中專14例，大專及以上9例。2組患者基線資料差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組行常規造口健康教育 通過實物示范、發放宣傳冊、觀看音像資料等方式，指導患者正確使用肛袋，保持造口周圍皮膚清潔、干燥。說明更換肛袋時清潔周圍皮膚、預防皮炎和皮膚潰爛和造口狹窄等方法和意義。告知術后活動、休息、飲食、營養、并發癥預防知識，以及注意事項和復診須知。

1.2.2 干預組在常規護理基礎上實施格林模式健康教育 （1）對患者的認知水平及影響認知因素進行評估，篩選影響患者社交回避與苦惱的因素，并通過文獻復習方式歸納為傾向、促成及強化因素［7-9］。①傾向因素：患者對造口適應性低和對造口袋松脫、泄漏與膨脹，以及造口自我照護的持續擔心。在社交活動時，害怕別人會聞到糞便的味道，因而容易出現自卑心理，嚴重影響其參加社交活動的積極性。因此，應提升患者的造口自我護理知識和能力，促進其進行主動、動態的調整適應環境的行為方式。②促進因素：指導患者正確認識軀體形象、排便形式、飲食、活動等改變，降低病恥感，建立各項應對行為方式。③強化因素：重視社會支持，囑家屬協助患者多參與社會活動，逐漸降低社會隔離感。及時了解患者的心理狀態，給予針對性鼓勵與幫助。（2）基于格林模式健康教育改善患者社交回避與苦惱中的針對性干預。①傾向因素干預：出院時建立患者健康檔案，向患者發放造口護理手冊、造口護理包。出院后責任護士通過微信平臺進行延續性護理，及時幫助患者鞏固認識造口的觀察要點與護理問題，糾正患者存在的錯誤認知及行為。監督患者造口袋更換、造口用品的選擇等造口知識的掌握情況與使用的規范性。不定期舉辦視頻會議，由造口師設置腸造口并發癥的場景，協助患者提出處理方法，不斷提高患者獨立處理腸造口相關并發癥的信念和能力。指導患者修飾外表、合理性生活、解決睡眠等積極應對方式［10］。鼓勵患者在病情的基礎上，適當參加工作和社交活動，以獲得單位和社會團體的支持，發揮良好的社會支持作用，擺脫被歧視、貶低、疏遠和回避、不被理解和接納等自卑心理，從而增強疾病治療的勇氣和恢復社會正常社交的信念［11］。②促成因素的干預：責任護士動態評估患者情況，依據評估結果，以造口護理內容為導向，制定康復計劃。包含運動、飲食、用藥計劃與情緒管理等。采取適宜溝通方式與其交流腸造口康復過程中需要注意的問題，鼓勵患者勇于表達自己的真實情感與軀體癥狀，幫助臨床醫生快速識別患者心理痛苦相關問題，配合心理治療師進行針對性干預。通過知識講解、引導想象等方法幫助患者建立自我護理的信心，削弱病恥感，改變對疾病及造口的消極認知。③強化因素的干預：強調自我心理調節潛能在逆境應對中的作用。鼓勵患者接受自身的心理狀態和所處的環境。積極調整自身思維及情緒，提高對疾病的接納程度，堅定回歸社會的信念。④協同家屬構建及強化家庭—社會支持體系，做好家屬心理疏導：耐心解釋造口的目的和護理方法，使家屬認識到造口只要護理得當，幾乎不影響患者的正常生活，以消除其自卑和病恥感，同患者一起積極參與社交。⑤其他：動態評估分析患者社會活動參與情況，及在活動中可能存在的問題，給予相關應對策略和心理干預。探討患者自身優勢以及可利用資源，幫助其發掘自身價值。多和患者交流其所擅長的知識，讓其看到自己的內在優勢和能力，提高自我認同感，逐漸降低社會隔離感［12］。

1.3 觀察指標 分別于干預前與干預后3個月進行問卷調查。（1）社交回避與苦惱量表（SADS）［13］：該量表包括社交回避、苦惱2個維度，共28個條目。內容效度為0.92，各條目一致性0.85～0.90，單條目評分1～5分。總分得分越高表示社交回避與苦惱越重。②醫學應對問卷（Medical coping modes ques-tionnaire，MCMQ）［14］：包括面對、回避、屈服3個維度，共20個條目。維度得分越高，越趨向于選擇該應對方式。此量表具有良好信效度，使用廣泛。

1.4 統計學方法 數據采用SPSS 20.0軟件進行分析處理。計量資料采用均數±標準差描述，計數資料以頻數和構成比描述；組間的差別采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義

2 結果

2.1 干預前后社交回避與苦惱得分 干預后，干預組患者社交回避與苦惱各維度得分顯著低于對照組，即患者社交回避與苦惱水平明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 干預前后應對方式得分比較 干預后干預組患者面對得分較對照組明顯升高，回避、屈服得分較對照組明顯降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 2組患者干預前后社交回避與苦惱得分比較

表2 2組患者干預前后應對方式得分比較

3 討論

腸造口術后患者由于心理負擔重、家庭尊嚴受損，信息需求增加和對未來生活擔憂等因素，易出現抑郁、悲觀、自我形象接受不良等負性情緒，不愿在醫護人員甚至家人面前暴露自己的真實情感，從而產生嚴重焦慮癥和社交恐怖癥等［15-17］。因此，臨床干預中不僅要滿足腸造口患者的生理適應、自理能力的提升，更要關注患者的心理需求和社會適應水平。黃美雪等［18-19］對腸造口患者社會適應影響因素的研究顯示，患者的造口接受程度、造口自護能力、造口知識認知度、社會支持程度是其重要影響因素，表明造口可嚴重影響患者的社會交往活動和人際關系。

本研究采用格林模式健康教育，對影響患者社交回避與苦惱的傾向、促成和強化因素三方面進行干預。結果顯示，干預后干預組患者可更好地正確面對疾病，社交回避與苦惱水平明顯低于對照組。本研究除做好腸造口護理知識等常規教育外，基于格林模式在實施健康教育的過程中還開展：（1）引導患者從思想上轉變為健康行動者，強調排便通道的改變對其消化功能及生活無影響，減輕其心理壓力，使其正確認識軀體形象、排便形式、飲食及活動的改變，堅定康復信念，促進造口接受程度。提高了腸造口患者的自我護理能力、環境適應能力。（2）重視患者的社會支持狀況，促進其多參與社會活動，降低社會隔離感。及時了解患者的心理狀態，給予針對性鼓勵與幫助。（3）在整個實施過程中對應用效果進行評價，保證干預過程更加全面、系統和連續等。本研究結果顯示：干預組干預后患者社交回避與苦惱問卷各個維度以及總分均優于對照組，與倪美琴等［20］的研究結果相近。應用效果肯定。

綜上所述，格林模式中傾向因素是患者做出健康行為的基礎，促成因素是患者落實健康行為的條件，強化因素是患者堅持健康行為的關鍵。開展格林模式健康教育有助于提高腸造口患者社交信心與適應能力，改善患者社交回避及苦惱的感受。由于本研究樣本量較小，且目前國內格林模式在健康教育中的應用尚處于初期階段，因此，如何將其正確、科學地應用于我國醫療臨床工作中，尚需進一步探索。