腹腔鏡直腸癌根治術治療直腸癌的臨床價值研究

張五德

河南汝州市第一人民醫院普外科 汝州 467599

直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，40歲以上人群為直腸癌的高危人群［1］，根治性手術是直腸癌的重要治愈手段。腹腔鏡手術因具有創傷小、術中出血少以及術后恢復快等優勢，目前已在臨床廣泛開展［2-3］。本研究通過回顧性分析2017-06—2020-05間在我科行直腸癌手術的72例患者的臨床資料，以評價腹腔鏡直腸癌根治術的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：（1）術前結腸鏡及病理學檢查確診為直腸癌，影像學檢查未見遠處轉移。（2）術后病理學TNM分期Ⅰ～Ⅲ級。（3）ASAⅠ～Ⅱ級，無嚴重內科系統疾病，均可耐受手術。（4）首次接受手術，隨訪資料完整。排除標準：（1）合并其他部位惡性腫瘤。（2）術前行新輔助化療或（和）放療。（3）行腹腔鏡Hartmann手術或腹會陰聯合手術（abdominoperineal resection，APR）。（4）重要器官功能不全。（5）病例資料不全。將納入的72例直腸癌患者按照手術方式分為腔鏡組（38例）和開腹組（34例）。2組患者的基線資料差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

1.2 方法 腔鏡組：氣管插管全麻，取頭低足高30°截石位。臍上5 cm做1 cm切口，穿刺建立氣腹。置入10 mm Trocar和腹腔鏡作為觀察孔。右鎖骨中線髂前上棘上3 cm置入12 mm Trocar作為主操作孔。臍與左髂前上棘連線中外1/3置入10 mm Trocar，臍水平左、右鎖骨中線各置入一5 mm Trocar作為輔操作孔。依據全直腸系膜切除術（TME）的原則，完成乙狀結腸、直腸的游離和區域淋巴結清掃。應用腔鏡切割吻合器于腫瘤遠端3～4 cm切斷閉合直腸遠端。斜行延長左下腹10 mm Trocar孔3～4 cm，作為輔助切口，于腹腔外常規完成直腸癌切除術。乙狀結腸斷端置入29～32 mm圓形吻合器的抵釘座后送還腹腔，關閉輔助切口，重建氣腹，腹腔鏡下經肛門完成乙狀結腸直腸端端吻合術［1，4］。開腹組參照有關文獻實施開腹直腸癌根治術（Dixon）［5］。

1.3 觀察指標 （1）手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數、吻合口距齒狀線距離。（2）術后首次排氣時間、進食時間、下床活動時間和住院時間等。（3）術后并發癥（切口感染、吻合口漏、肺部感染等）。

1.4 統計學處理 數據用SPSS 22.0統計學軟件進行分析。計量資料用（±s）表示，用t檢驗；計數資料用率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05表示有統計學意義。

表1 2組患者基線資料比較

2 結果

2.1 術中情況 2組手術時間、淋巴結清掃數差異無統計學意義（P＞0.05）。腔鏡組術中出血量、吻合口距齒狀線距離明顯少（短）于開腹組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 術后恢復指標 腔鏡組術后VAS評分、首次排氣時間、首次進食時間等指標均短（少）于開腹組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表2 2組患者術中情況比較（±s）

表2 2組患者術中情況比較（±s）

表3 2組術后恢復指標比較（±s）

表3 2組術后恢復指標比較（±s）

2.3 術后并發癥 腔鏡組術后并發癥發生率低于開腹 組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 2組術后并發癥發生率比較［n（%）］

3 討論

我國直腸癌的發病率占結直腸癌的60% ～70%，且常位于直腸中下段，故當腫瘤破潰、感染時患者可出現黏液便、膿血便、便意頻繁、里急后重、排便不盡和下墜感，而且絕大多數腫瘤可在直腸指診時觸及。肛門鏡和結腸鏡定期篩查通過活檢獲得病理學診斷，是制定治療方案的依據［6-7］。

以根治性切除、保留器官功能、改善患者生活質量，以及延長其生存時間為目的的手術是直腸癌的主要治愈方法。依據腫瘤距齒狀線的距離及患者對手術的耐受力，有Miles手術、Dixon手術及其衍生的Hartmann手術。傳統開腹手術創傷大，術后患者恢復慢，不符合微創理念。近年來隨著腹腔鏡技術的發展和普及，腹腔鏡直腸癌手術因具有創傷小、恢復快等優勢，已成為治療直腸癌的主要術式。但直腸癌的手術復雜、創傷大、并發癥發生率高，為此國內外多位直腸癌專家和醫療單位針對腹腔鏡直腸癌手術質控提出了共識，以指導腹腔鏡TME手術的培訓、質控及臨床研究［8］。

葛國祥［9］等對106例結直腸癌患者分別實施腹腔鏡與開腹手術，結果表明，兩種術式的淋巴結清掃數量相當，但腔鏡的手術時間、術中出血量均優于開腹手術，差異有統計學意義。近年來我們依據有關直腸癌手術質量評分標準和專家組的建議［9］，開展了5孔法腹腔鏡直腸癌手術。經與既往實施的開腹手術比較，結果顯示，兩種術式的手術時間、淋巴結清掃數量差異無統計學意義。但腹腔鏡手術的術中出血量以及術后VAS評分、首次排氣時間、首次進食時間、首次下床活動時間、拔除引流管時間、吻合口距齒狀線距離、并發癥發生率和住院時間等指標，均優于開腹組，差異有統計學意義。充分表明了只要遵循TME的手術原則和質控要求實施手術，在基層醫院開展腹腔鏡直腸癌手術是安全、有效、可行的。

在二氧化碳氣腹下采用腹腔鏡5孔法施術，操作空間大，尤其對盆腔狹窄的男性肥胖患者，較開腹手術更有助于在良好的手術視野下進行精準手術操作，有利于對盆腔自主神經、輸尿管等重要解剖結構的識別與保護。因此，降低了術后相關并發癥的發生率，患者恢復快。但值得注意的是，腹腔鏡直腸癌手術的技術難度較大，對操作者的技能要求較高，學習曲線較長；而且需要昂貴的醫療設備和價格不菲的耗材；加之基層醫院直腸癌病例數目有限，故開展腹腔鏡直腸癌手術有一定的難度。我們的對應措施是：（1）成立腹腔鏡手術病區，手術團隊成員相對固定。平常加強腹腔鏡手術的基本功訓練和相互配合。（2）術前準確評估手術的難易程度，嚴格掌握腹腔鏡手術的指征；術中規范進行手術操作和默契配合。一旦發生腹腔鏡操作困難，或出現腔鏡下難以處理的副損傷，應果斷中轉開腹手術。

目前關于腹腔鏡直腸癌手術輔助切口的選擇、術中是否高位結扎腸系膜下動脈及保留左結腸動脈、側方淋巴結是否清掃及清掃范圍，以及是否行保護性造口等諸多問題，臨床尚存在爭議［10］。確切的結論還需進一步大樣本量、隨機對照和長期隨訪研究。

綜上所述，與開腹手術比較，腹腔鏡直腸癌手術出血量少、術后患者的VAS評分低，有利于胃腸道功能的恢復和降低并發癥發生率，在臨床有推廣價值。